從中醫辨證論治淺析潰瘍性結腸炎

張明雨，賈育新*，柴瑞婷，范珉玨，康永強

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州；2.甘肅省蘭州市第二人民醫院，甘肅 蘭州)

0 引言

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC) 是一種常見的炎癥性腸病，主要表現為腹痛、腹瀉，伴有粘液膿血便和里急后重[1]。該病病程長，復發率高，易發結腸炎相關結腸癌[2]，給患者在生理和精神等方面帶來極大不便。應用現代醫學治療潰瘍性結腸炎的方式有很多，臨床以氨基水楊酸類制劑為主，其藥理機制主要是通過作用于腸道粘膜來抑制前列腺素和白三烯合成來抗炎，可以有效控制病情，但其胃腸道反應、過敏反應等副作用較多，長期服用甚至會引起部分患者嚴重腎功能損傷[3]。辨證論治是中醫認識和治療疾病的核心和特色，通過辨別分析UC 發展階段病理變化的本質將其分為不同證候，確定相應的治療方法。研究顯示中醫辨證治療本病已取得較好的臨床療效，可以提高免疫力，減少復發，發展前景廣闊[4-5]。

1 中醫病名

潰瘍性結腸炎最早在《黃帝內經》中被稱為“腸澼”?！端貑柼庩柮髡撈诙拧吩疲骸叭胛迮K則瞋滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！薄峨y經》稱其為“大瘕泄”。隋代巢元方在《諸病源候論·痢病諸候》中首次提出“久痢”、“休息痢”的概念?！胺蚓盟攘≌摺爝B滯涉引歲月，則為久痢也”、“腸胃虛弱……故其痢乍發乍止，謂之休息痢也”。清代周學霆《三指禪》云：“《素問》謂之腸澼；《難經》謂之里急后重；漢謂之滯下；晉謂之秋燥；至唐方一謂之痢?！边@總結了其病名的演變經過。2017 年《潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見》[6]將本病歸于中醫“久痢”范疇。

2 病因病機

中醫將UC 病因分為外感、內傷兩個方面。其中外感主要是指六淫之邪，內傷則包括了飲食不節(潔)、情志失調及素體臟腑虛損。席作武教授[7]將該病病因歸于脾胃虛弱為主，感受外邪為輔。李軍祥教授[8]認為人們高蛋白、高熱量、高脂肪飲食易導致UC 多發和復發。陸金根教授[9]提出保持良好的飲食習慣和情緒可防止UC 發作。

本病屬本虛標實之證[10]。脾胃虛弱，運化失常，痰濕困阻中焦、結于腸腑，損傷腸絡，從而導致本病發生，此為本虛。素體正氣不足或脾胃虛弱易外感濕熱之邪，或過食肥甘厚膩使脾胃內生濕熱。濕邪重濁黏滯腸中，郁而化熱致大腸運化失司，氣滯血瘀、腸絡損傷，此為標實。周福生教授[11]認為脾虛為發病之本；濕邪阻滯氣機，郁而化熱為標。潘洋教授[12]指出本病虛實夾雜，要明確病機，標本同治。田德祿教授[13]認為脾虛與濕熱相互影響，貫穿疾病始終。

現代醫學仍未明確UC 的病機，認為其是在遺傳、環境、心理等多種因素的共同影響下，引起腸黏膜局部潰瘍而發病[14]。腸黏膜上皮細胞損傷導致腸黏膜細胞間隙增寬，致使病原菌及其毒素進入導致炎癥發生[15]。機械屏障損傷誘發了免疫屏障紊亂，抑制炎性因子分泌缺失使免疫細胞產生過高水平促炎細胞因子進入腸黏膜固有層，誘發機體的免疫應答對體內外正常刺激產生異常免疫反應[16]。神經內分泌激素腦腸肽分泌紊亂，作用于腸黏膜免疫系統，促進其對腸道菌群的免疫應答，引起多種促炎性因子的釋放，且白細胞介素-6(IL-6)過度表達可影響腸上皮細胞電解質的分泌，使其通透性增加， 從而使中性粒細胞浸潤到炎癥部位[17]。

3 辨證論治

3.1 清熱化濕、調和氣血法治療UC 大腸濕熱證

大腸濕熱證的主要癥狀有腹痛腹瀉、里急后重、黏液膿血便，兼有肛門灼熱感、腹部脹滿、小便短赤和口干口苦；舌紅、苔黃膩、脈滑。治法為清熱化濕、調和氣血。陳鵬[18]認為該證多為濕熱之邪結于腸腑，應用黃連、黃芩等清熱燥濕和苦參、秦皮等清熱凉血之藥。喬峰等[19]認為葛根芩連湯配合針刺治療大腸濕熱型UC 患者，能改善其腸道癥狀、全身癥狀、黏膜病變分級水平。代秋穎等[20]回顧性研究了104 例大腸濕熱型UC 患者的療效也證明相比于美沙拉嗪，祛風勝濕方效果更佳。

3.2 益氣健脾、化濕和中法治療UC 脾虛濕困證

脾虛濕困證的主要癥狀有脘腹脹滿、腹瀉便溏、完谷不化，或夾有黏液膿血便、白凍較多，或白多赤少，兼有肢體困倦、納差食少；舌淡紅，舌邊有齒痕、苔薄白膩；脈細弱或細滑。治法為益氣健脾、化濕和中。田振國教授[21]認為健脾益氣、化濕升清為首選之法，參苓白術散加減可以治療脾虛濕困型UC，若濕從熱化酌情加黃芩、黃連、黃柏等；若濕從寒化加干姜、白豆蔻等。艾宗雄[22]使用益氣健脾化濕之法治療42 例脾虛濕困型UC 患者，其中醫證候總積分相比于治療前的總積分明顯降低，證明益氣健脾是脾虛濕困型 UC 的有效治法。

3.3 溫中補虛、清熱化濕法治療UC 寒熱錯雜證

寒熱錯雜證的主要癥狀有腹部疼痛綿綿、肛門灼熱、下痢稀薄且夾雜粘凍，易反復發作。兼有畏寒怕冷、口渴不欲飲水、饑不欲食。舌質紅，或淡紅、苔薄黃、脈弦，或細弦。治法為溫中補虛、清熱化濕。胡偉婷[23]通過單獨給予美沙拉嗪緩釋顆粒和予美沙拉嗪緩釋顆粒合烏梅丸加減兩種方法分別治療30 例寒熱錯雜型UC 患者，1 個療程后對中醫證候積分和腸鏡下粘膜病理表現兩個方面進行療效比較，結果可見后組治療的臨床療效更好。鄭麗紅等[24]證明同時使用由苦參、黃連、兒茶、地榆炭、白及、敗醬草等藥物組成的愈腸栓和溫針灸治療寒熱錯雜型UC 患者能明顯修復腸粘膜，促進其愈合，改善臨床癥狀。

3.4 疏肝理氣、健脾化濕法治療UC 肝郁脾虛證

肝郁脾虛證的主要癥狀有情緒焦慮不安或抑郁，常因情志因素誘發大便次數增多，腹痛即瀉、瀉后痛減，或有黏液便。兼有飲食減少，或腹部脹滿，有腸鳴音，或排便不爽。舌淡紅，苔薄白；脈象弦或弦細。治法為疏肝理氣、健脾化濕。謝晶日教授[25]根據該證型的特點，認為應采用“抑木扶土以治其本”的基本治則，兼以“慎用寒凉、調氣行血”、“重視調養、固本生源”，以痛瀉要方、柴胡疏肝散、參苓白術散等經典方化裁自擬方藥治療。吳萍建[26]使用柴芍六君湯對60 例肝郁脾虛型UC 患者進行治療并對其主要臨床表現評分，得出柴芍六君湯可以有效調節和改善患者肝脾功能，減輕臨床癥狀的結論。

3.5 健脾益腎、溫陽化濕法治療UC 脾腎陽虛證

脾腎陽虛證的主要癥狀有腹痛喜溫喜按，或久瀉不止，大便稀，或大便夾有白凍，或伴有完谷不化，甚至滑脫不禁。兼有腹部脹滿、食少納差、形寒肢冷、腰膝酸軟。舌淡胖，或有齒痕，舌苔薄白潤，脈沉細。治法為健脾益腎，溫陽化濕。朱瑩教授[27]根據脾胃的生理特性，以及“虛”“瘀”病機的證候特點，認為用藥應在顧護脾腎之陽，恢復脾腎功能之余，同時兼活血化瘀之法。謝晶日教授[28]認為應該以溫腎健脾，固腸止瀉為脾腎陽虛型UC 的治療原則，兼以“慎用寒凉、調氣和血”、“重視預后、調護固本”之則。

4 結論與展望

辨證論治首見于《傷寒雜病論》，是中醫學臨床治療的基本原則。通過分析疾病的病因、性質等概括出某種性質的證，并根據其確定相應的治法，可以更全面深入地認識疾病，實現針對性治療。本文對UC 發展過程中不同階段提出不同的治法，辨病與辨證相結合，將重點放在“證”的區別上，而不是“病”的異同，即中醫“同病異治”的方法，可以拓寬臨床治療思路，提高臨床療效。但中醫辨證易受主觀因素影響，辨證分型易因人而異。在今后的臨床和中應制定更明確的分型標準和詳細的中醫評分機制，并結合現代科學技術，為中醫辨證論治提供更客觀的依據，研究使之科學化、現代化。

現代醫學常用藥物如氨基水楊酸類制劑對改善潰瘍性結腸炎臨床癥狀方面具有一定療效，但易產生惡心、頭暈、腹痛等不良反應、毒副作用和激素依賴。干細胞移植、糞菌移植等新興治療方式仍在研究中。干細胞移植技術是指將多向分化潛能的原始細胞經實驗室分離、培養后注入患者體內，以此來重建結腸功能。在相關文獻中稱干細胞沒有明顯不良反應，可以顯著提高UC 患者的存活率。但其規范性和安全性仍需要大量試驗來驗證。糞菌移植能夠快速改善臨床表現，但對實施條件和人群選擇有很高要求，其技術還在實驗進展階段。近年來研究表明，中醫從細胞因子、信號通路、microRNA、腸道菌群、針刺療法等方面治療UC 進展迅速，通過調節免疫功能、調控信號通路、調整患者免疫狀態等多種機制，將現代科學手段和祖國醫學結合，為中醫治療UC 提供新的方向。