1 例巨大成釉細胞纖維肉瘤的急救配合及圍手術期護理

劉曉剛

(中山大學附屬口腔醫院，廣東 廣州)

0 引言

成釉細胞纖維肉瘤是一種罕見的牙源性惡性卵母細胞瘤，由良性上皮細胞和惡性間質細胞組成[1]。它被認為是良性成釉細胞纖維瘤的惡性對應物，上皮成份為良性，間質成份為惡性[2]。主要表現為疼痛性腫脹及骨內腫塊，好發于下頜骨。一般骨內腫塊大小在2～6cm，我科在2018-10-16 收治一例下頜骨巨大成釉細胞纖維肉瘤患者，腫物大小約15×12cm，入院第八天出現腫物破潰合并活動性出血，行床旁搶救及急診手術后，于術后第16 天康復出院?，F將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者，男性，47 歲，因“發現下頜骨頦部腫物7 年，逐漸增大半月”，于2018-10-16 入院，入院診斷為雙側下頜骨成釉細胞纖維肉瘤。查體可見下頜骨前份巨大腫物突出于口腔外側，呈橄欖球形，約15×12cm 大小，貧血面容，營養不良體征。入院后予抽血檢查營養指標，結果示：白蛋白：19.24g/L，總蛋：56.85g/L，均低于正常水平，無法耐受手術。營養會診后，予營養支持治療，密切觀察患者營養狀態。

入院第8 天，08 點40 分，患者腫物表面破潰出血，立即予局部壓迫止血，并立即建立靜脈通道，推注尖吻蝮蛇血凝酶2u，同時保持患者端坐臥位，高流量吸氧，避免氣道阻塞?？紤]患者總出血量約200mL，情況緊急，迅速予完善術前準備后，立即送手術室緊急行“雙側下頜骨惡性腫物擴大切除術+雙側下頜骨缺損右腓骨肌皮瓣血管化游離移植修復術+右口底粘膜缺損右小腿外側皮瓣血管化游離移植修復術+右頸部、雙側頸部淋巴清掃術”?；颊咝g后皮瓣血運良好，頦部下方皮膚邊緣少量壞死，予床邊修剪后，愈合良好。

術后病理結果示腫瘤由上皮和間充質構成，腫瘤性上皮數量較少，呈團狀分布，成釉器樣結構，間葉主要由梭形細胞構成，瘤細胞密集，呈條索狀或交織狀排列?？梢姾水愋图吧倭亢朔至芽紤]成釉細胞纖維肉瘤。

術后予積極的對癥處理及精心護理，患者未發生皮瓣血管化危象等并發癥。術后第4 天予拔除氣管切開套管。術后第15 天拔除胃管后，于次日出院。出院隨訪至今，患者仍存活，身體狀況良好，生活自理。

2 護理

2.1 急救配合及護理

巨大腫瘤可因浸潤生長迅速，侵犯腫瘤周圍的毛細血管導致血管破裂出血，或因腫瘤組織由于生長過、血供不足、營養不良，發生自身壞死潰破出血。巨大腫瘤破潰出血存在出血控制難，發病急，病情進展迅速的特點，因此發生腫物破潰出血時，立即給與止血措施十分重要[3]。護士發現患者腫物破潰出血后立即予無菌紗布壓迫止血，并通知醫生到場，同時建立兩條靜脈通道，立即采集動、靜脈血標本送檢，進行交叉配血，給予快速輸注聚明膠肽500mL、林格氏液1000mL、予尖吻蝮蛇凝血酶2U 靜脈推注，迅速補充血容量，予心電監護及低流量吸氧，嚴密監測患者生命體征變化，監測間隔10-15 分鐘一次，對患者生命體征予詳細記錄，詳細記錄患者的意識狀態和瞳孔變化。立即完善術前準備，評估患者消化道及呼吸道狀況，予術區皮膚準備。并同時安慰患者，減輕患者緊張感，對家屬進行解釋急救處理的必要性，取得家屬的配合。確定術前準備完善后，立刻將患者車床轉移至手術室行急診手術。

2.2 營養管理

2.2.1 術前營養支持

因惡性腫瘤的迅速生長及腫瘤細患者的高代謝及高消耗的特點，惡性腫瘤患者普遍存在代謝異常，營養狀況不佳等問題[4]?；颊呷朐汉?，護士常規進行營養評估，評估患者面容、體重、BMI 及精神狀態，使用NRS2002 營養風險篩查表評估，判斷患者存在營養風險。入院后予抽血檢查營養指標，結果示：白蛋白：19.24g/L，總蛋白：56.85g/L，均低于正常水平?？紤]到患者因下頜巨大腫物，存在進食困難，進食意愿較弱、進食種類限制等問題。予營養會診后，采用整蛋白型蛋白粉劑補充保證能量攝入。補充能量采取階段補充方法：第一階段1200kcal，第二階段1600kcal，第三階段2000kcal。給予口服流質飲食及術后調理相關知識宣教。每日監測患者進食總熱量，實行班班交接。每周查1-2 次血清前蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等營養指標。予氨基酸注射液及白蛋白靜脈輸注，改善患者營養狀況。

2.2.2 術后營養支持

口腔皮瓣修復術后患者，常規留置胃腸管進行腸內營養干預[5]，術后繼續監測患者營養指標及水電解質狀況，術后第1 天，患者血清白蛋白26.23g/L，繼續予輸注白蛋白和氨基酸補充營養，使用科室自制鼻飼記錄表格記錄每日鼻飼總量、每次鼻飼攝入的種類及入量，計算每日攝入熱量是否滿足患者術后需求。保持每日鼻飼6～8 次，每次鼻飼總量200～300mL，單次鼻飼蛋白含量≥25g[6]。鼻飼液溫度維持在38～40℃。術后前3 天，鼻飼速度不宜過快、每次鼻飼量不宜過多，鼻飼過程中應詢問患者感受，避免出現嘔吐反射，污染口內傷口。由于氣管切開患者每日失水量增加1000mL，因此保證患者每日攝入量在3000～3500mL，每日能能量攝入2000kcal。經過術后營養支持后，患者精神狀況良好，貧血面容改善，血清白蛋白上升至29.89g/L，于術后15 天拔除鼻胃管后恢復經口進食。

2.3 皮瓣護理

2.3.1 皮瓣常規護理

顱頜面巨大腫瘤切除術需同期行修復重建術，皮瓣修復術后因皮瓣修復術中吻合的動靜脈存在循環障礙的可能，術后72h 內，修復的皮瓣存在皮瓣血管化危象的風險，因此術后對于皮瓣的觀察極為重要[4]。一般術后轉回病房，應嚴格按照醫囑保持固定體位，避免因體位改變導致壓迫血管引起循環障礙，患者翻身活動時，也應注意頭位的改變。術后6h 內每30min 觀察皮瓣血運狀況1 次，6h 后觀察記錄每小時1 次，72h 后則每3～5h 觀察1 次。主要觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管充盈狀況和針刺出血情況等。經過嚴密的觀察及護理，患者皮瓣血運良好，一期愈合。

2.3.2 皮瓣血管化危象的觀察

皮瓣移植手術后極易出現血管危象現象。該血管危象主要發生在移植術后l～2 天，是早期的血管危象表現[7]。若能及時的發現皮瓣血管危象現象，并及時對其進行處理，則能夠有效控制其發展，從而避免皮瓣壞死或二次手術。術后皮瓣顏色較淺，甚至轉為蒼白，腫脹不明顯，考慮病人可能存在動脈血運不良的情況皮瓣或血管內存在栓塞、痙攣；若是皮瓣顏色變為紫紅，表皮張力過大，此時則應考慮其是否存在靜脈回流問題，應立即進行處理，需行皮瓣減壓或手術探查。病人術后1 周內皮瓣可能都存在腫脹，并出現皮皺消失，皮膚繃緊光亮，這是正常情況，待皮瓣側支循環建立后，腫脹逐漸消退，若皮瓣腫脹至皮瓣局部有小水泡形成，因加強觀察，必要時行針刺實驗。

3 小結

頜面部巨大腫瘤因頜面血運豐富，腫瘤生長迅速的特點，有被腫瘤浸潤侵襲致血管破裂，進而導致腫瘤破潰大出血的風險。因此，巨大腫瘤患者的圍手術期護理中，應全面考慮患者可能出現的緊急情況，及早留置靜脈通道，及時發現患者病情變化。出現緊急情況后，立即實施有針對性的床旁搶救，充分準備急救物品及設備，配合醫生進行急救處理。惡性腫瘤患者的高消耗性特點，也提示我們在患者入院后，應重點關注患者的營養狀況，針對性的對患者進行營養評估，并采取相應措施，保障患者圍手術期的營養需求，加速患者的康復。