耿開儀從脾腎兩虛治療崩漏經驗總結

周凡凡，李文清，耿開儀

(南京中醫藥大學沭陽附屬醫院婦產科，江蘇 沭陽)

0 引言

名老中醫耿開儀， 92 歲高齡，出生于江蘇沐陽中醫世家，為其第三代傳人，解放前受教于其父，加之勤奮刻苦，苦讀各家醫書，博采眾長，為自己現在淵博的學識奠定了堅實的基礎。新中國成立后，耿老在祖國振興中醫的基礎上，又入江蘇省中醫進修學校(南京中醫藥大學)研習，畢業后曾留南京工作，后因故回到家鄉懸壺濟世，曾被評為我市首位全國基層名老中醫藥專家。耿老學貫古今，博覽群書，尤其推崇葉天士《臨證指南醫案》、《孟河丁甘仁醫案》等諸家醫案，耿老熟讀古醫籍，取其精華，運用得當，對于內科、外科、婦科、兒科等疾病的治療效果顯著，且對于多種疾病均有其獨到的見解。耿老92 歲高齡，仍堅持出診，且閑暇之余仍不辭辛苦給吾輩講解診治之經驗，吾等雖不能深得耿老的診病精髓，將跟師學習經驗總結于此，與耿老之淵博學識相比如滄海一粟，但仍欲總結一二，望耿老的中醫精髓得到傳承及發揚。

1 病因病機

“崩漏”首見于《素問·陰陽別論篇》[1]，是月經的周期、經期、經量發生嚴重失常的病證，其發病急驟，暴下如注，大量出血者為“崩”；病勢緩，出血量少，淋漓不絕者為“漏”?？砂l生在月經初潮后至絕經的任何年齡，以七七天癸將竭之年發生者較多見，屬婦科常見病，也是疑難急重病證，相當于西醫病名異常子宮出血。中醫學認為本病的病因主要是腎—天癸—沖任—胞宮軸的嚴重失調，沖任損傷，不能制約經血，使子宮藏泄失常[2]?！稘幘V目·論崩漏雜治法》曰：“丹溪云：崩漏有虛有熱，虛則下溜，熱則通流?！端貑枴て娌≌撈吩疲?“胞絡者，系于腎?！蹦I氣盛，任通沖盛，月事才能以時下。少女腎氣未盛，天癸未充，或育齡期房勞多產損傷腎氣，或七七之年腎氣漸衰，天癸漸竭，或久病大病窮及于腎，皆可致腎氣虛封藏失司，沖任不固，不能制約經血，經血非時而下不止而成崩漏[3]。明代薛己《女科撮要》論經漏不止乃因“脾胃虛損，不能攝血歸源[4]?！彼侮愖悦鳌秼D人大全良方》曰:“血崩乃經脈錯亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結瘀之血，凝成窠臼[5]?！闭J為瘀血是造成崩漏的關鍵。崩漏之為病，是以血熱、腎虛、脾虛、血瘀等致沖任損傷，不能制約經血，導致月經非時妄行。耿老認為，崩漏病因病機雖有多種，但以脾腎兩虛證最為多見，血瘀次之，血熱再次之，故下面將脾腎兩虛證予以論述。

2 辨證論治

國醫大師班秀文認為本病病機為：脾主攝血，脾陽根于腎陽，脾腎陽虛則封藏不固，可致陰血暴脫[6]。因此，崩漏疾病雖有臟腑、氣血及經絡不同，但病因根本在腎，病位于沖任，因此崩漏治療的關鍵在于調腎健脾[7]。對于崩漏的治療，歷代醫家在各自實踐的基礎上看法不一，其中最出名的當屬明代醫家方藥之在《丹溪心法附余》中提出了塞流、澄源、復舊的治崩大法，至今仍為臨床治療崩漏所遵循?！叭鳌庇糜诔鲅?，急當止血防脫。血勢漸緩應按不同證型“塞流”與“澄源”齊頭并進，出血暫?；蛞阎?，則謹守病機，行澄源結合復舊之法。切忌不問原由，概投寒凉或溫補之劑，專事止澀，致犯“虛虛實實”之戒?！皬团f”即固本善后，調理恢復。勿拘于補血，而應及時地調補肝腎、補益心脾以資血之源，安血之室，調經固本。耿老治療脾腎兩虛之崩漏，多選用自擬脾腎兩虛方加減予以健脾補腎，固沖止血。方中用黨參、黃芪以益氣攝血，白術健脾而統血，配伍地黃、當歸以養血滋陰補血，生化有形之血，脾氣有所依附，三七粉、艾葉炭、桑葉以止血；海螵蛸、烏梅收斂固澀止血，諸藥合用，共奏健脾補腎，固沖止血之功。

2.1 典型案例1

吉某，女，51 歲，初診：2020 年4 月3 日。主訴：陰道不規則出血20 余天?，F病史：既往月經正常，13 歲月經初潮，3-7/30 日，色紅，量中，無痛經。末次月經：2020-02-11，月經量時少時多，量多時明顯增多，約為既往的3 倍，伴凝血塊，無腹痛，自行口服“斷血流”等藥物，效果欠佳，舌淡胖，苔薄白，脈沉弱?？滔拢夯颊哧幍莱鲅獪p少，無腹痛，頭暈乏力，無畏寒發熱，無昏迷抽搐，腰酸，惡心嘔吐，食納佳，夜寐安，二便調。輔助檢查：(1)婦科彩超：子宮內膜厚1.0cm 伴回聲不均，宮頸囊腫；(2)血常規檢查:血紅蛋白68 g/L。治則：健脾補腎、固沖止血。方藥：自擬脾腎兩虛方加減，藥物組成如下:山藥10.00 g；阿膠6.00 g(化沖)；炙黃芪50.00 g；炒白術10.00 g；益母草15.00 g；酒萸肉6.00 g；仙鶴草15.00 g；冬瓜子15.00 g；炒白芍10.00 g；甘草3.00 g；黨參10.00 g；艾葉炭10.00 g；海螵蛸10.00 g；地黃10.00 g；烏梅10.00 g；桑葉10.00 g；升麻6.00 g；三七粉 3.00 g(沖服)水煎服，日一次早晚溫服，連續服用五天后陰道流血基本已止，血止后原方減益母草、仙鶴草、海螵蛸及三七粉等止血之藥，繼用一周后患者頭暈乏力癥狀明顯好轉，復查血常規提示：血紅蛋白87g/L，腰酸癥狀好轉，余無不適。

2.2 典型案例2

董某某，女，35 歲，就診日期：2020-05-21。主訴: 陰道不規則流血40 余天?，F病史: 患者既往月經不規則，13 歲月經初潮，7/37-45 日，色紅，量中，無痛經。末次月經：2020.04.06。末次前月經2020 年02 月份?；颊哂?0 余天前月經來潮，時多時少，一直未凈，伴凝血塊，無腹痛，患者04.05及04.19 于當地醫院查婦科彩超提示：子宮內膜增厚、回聲欠均勻，子宮內膜內小無回聲，右側卵巢小囊腫，自行口服“斷血流片”等藥物，效果欠佳?，F感頭暈、乏力等不適，遂來我院就診，查血常規示：HGB81g/L。查婦科彩超示:(2020-05-16，我院，20200516185): 子宮內膜回聲欠均?？滔拢夯颊哧幍懒餮?，量少，色淡紅，偶有小腹隱痛，頭暈乏力，無畏寒發熱，無昏迷抽搐，無腰酸，惡心嘔吐，食納佳，夜寐安，二便調。耿老仍從補肝腎入手，選用脾腎兩虧方加減以補腎健脾、固沖止血治療。藥物組成如下：山藥 10.00 g；阿膠 6.00 g(化沖)；炙黃芪 50.00 g；炒白術 10.00 g；

益母草 15.00 g；蒲黃炭 10.00 g；酒萸肉 6.00 g；仙鶴草15.00 g；冬瓜子 15.00 g；炒白芍 10.00 g；甘草 3.00 g；黨參 10.00 g；艾葉炭 10.00 g；海螵蛸 10.00 g；地黃 10.00 g；烏梅 10.00 g；桑葉 10.00 g；升麻 6.00 g；三七粉 5.00 g(沖服)；水煎服，日一劑，早晚分次溫服。方藥分析：方中酒萸肉、山藥補腎益精，固攝沖任；烏梅酸甘化陰止血；阿膠養血止血；升麻補氣升提；艾葉炭、海螵蛸、仙鶴草予以止血；益母草、蒲黃炭、三七粉化瘀止血。加黨參、白術健脾益氣，是以后天養先天，生化氣血以化精，先后天同補，加強止血之功。全方共奏補腎健脾，固沖止血之效。該患者連續一周后陰道流血基本止，血止后原方減益母草、仙鶴草、海螵蛸及三七粉等止血之藥，繼用一周后患者頭暈乏力癥狀消失，復查血常規提示：血紅蛋白99g/L，仍偶有腰酸，于前方加杜仲、續斷等補腎強筋藥物，繼服一周，腰酸癥狀基本已除，余無不適，后電話隨防漏下之證未再復犯。

耿老治療崩漏雖以補腎健脾為主，但臨床過程中仍不忘遵循辯證施治原則，患者脾腎虛弱時，易導致濕熱邪氣停滯胞脈成瘀、成熱。瘀阻沖任則漏下不止，血熱擾動血海，迫血妄行而成崩?！读挤郊浮罚骸澳z紅飲，陳阿膠(米粉拌炒成珠)、……治崩漏，有少婦大崩不止，服大補劑不效，暢飲不下，昏暈幾次，勢在危篤，即此膠紅飲減去紅花一半，投之立效?！惫⒗弦嗌朴媚z紅飲加減，治療老年血崩，血止后用六君子湯善后，其效尤佳。

3 小結

耿老認為發生崩漏的關鍵是脾腎兩虛，患者脾腎虛弱時，易導致濕熱邪氣停滯胞脈成瘀、成熱。耿老治療用藥方面，以古方為基礎，結合自己的臨床經驗，創制新方驗方！耿老從醫七十載，可謂是將祖國醫學學以致用，為難得的上工，造福一方百姓，吾等應盡吾所能，將耿老的精神予以傳承并發揚光大。