張仕年治療耳石癥復位后昏沉經驗擷萃

馮蘊哲，張仕年

(江蘇省中醫院，江蘇 南京)

0 引言

耳石癥，又名良性陣發性位置性眩暈，通過病史詢問及查體，排除中樞性疾病后，多可明確診斷[1]。其治療目前以手法復位為主，不同類型耳石癥經過相應的手法復位，除少數病情復雜者，多可在1～2 次治療后取得明顯療效。張仕年主任醫師在臨床過程中發現，患者位置性眩暈、惡心、嘔吐等癥狀經手法復位多可迅速改善，但往往殘留頭部昏沉感，短者數周，長者可達月余，其雖不似復位前諸癥狀般劇烈，但昏沉感可持續存在，對患者的生活、工作都造成了一定的影響。而通過綜合治療，可在短時間內改善患者昏沉癥狀，改善生活質量，提高工作效率?，F將張仕年主任醫師經驗分享如下。

1 骨正筋柔

在耳石癥手法復位過程中，需行多次頸部大幅度旋轉，若患者本長期伏案，有頸椎病病史，則可能誘發患者寰樞關節位置紊亂。故應對患者寰樞椎相對位置進行評估。評估主要包括觸診及頸椎張口正位片或寰樞關節CT。觸診可見患者兩側寰椎橫突位置偏歪或旋轉，頸椎張口正位片或寰樞關節CT可見齒狀突與兩側側塊距離不等。若觸診及影像學表現皆證實寰樞椎相對位置同側偏歪，則宜行手法復位，可采用坐位仰頭旋扳法，或仰臥位仰頭搖正法，復位成功后多可聽見“咔噠”的彈響聲，也有患者雖無彈響聲但術者可感知手下關節位置的改變，施術后再次觸診，可感受到患者乳突下寰椎橫突位置的變化，且患者往往會表述有神清氣爽、頭腦清醒的感覺。

寰樞椎手法復位對施術者有一定要求，若不能成功進行手法復位，亦可采取寰樞位頸椎牽引的方法，每日牽引一次，5次為一療程，一般一至兩個療程即可。

同時，枕骨下肌群也是治療中不可忽視的一部分。頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌皆在寰椎或樞椎上有附著。尤其是其中的枕下回旋肌，即頭下斜肌和頭后大直肌，對寰樞關節提供的頭部兩側45°～47°的繞軸旋轉運動具有重要作用。長期伏案使枕骨下肌群張力增高，從而導致寰樞椎位置的改變，繼而引發頭部昏沉的癥狀。若欲檢查枕骨下肌群，需使患者處于仰臥位，術者將患者頸椎置于完全屈曲位置，固定下頸椎，突出寰樞關節?；颊甙杨^完全靠在術者身上，術者只對頭施加轉動力，測試兩側轉動。如果受限，即說明運動方向對側枕下肌群張力異常。此時我們可以通過推拿手法、等長收縮等方式放松枕骨下肌群，隨后再次評估可感受到枕骨下肌群張力的變化，患者昏沉癥狀亦可得到一定的改善。

2 針藥并用

耳石癥，屬于中醫“眩暈病”的范疇?！督洝吩疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝”；朱丹溪認為，“無痰則不作?！?；張景岳認為，“無虛不能作?！?。對于耳石癥復位后的昏沉感，張仕年主任認為，其多與痰濕中阻、肝陽上亢、心膽氣虛、氣血虧虛有關，且在臨床過程中，應不拘于理論，有是證用是穴，有是證用是藥，方可取得較好的療效。

方藥方面，若患者頭部昏沉，舌苔白膩，脈滑，或伴有嘔吐痰涎，食欲減退等癥狀，多為痰濕中阻所致，可予半夏白術天麻湯加減；若患者煩躁易怒，面紅目赤，體格壯實，舌紅苔黃，脈弦，多為肝陽上亢所致，可予天麻鉤藤飲加減；若患者遇事易驚，登高恐懼，不耐久動，心慌時作，夜寐不安，多為心膽氣虛所致，可予溫膽湯加減；若患者面色少華，氣短乏力，昏沉感遇勞即發，舌淡，脈細弱，多為氣血虧虛所致，可予歸脾湯加減。

針刺方面，張仕年主任取穴時將中醫傳統理論與現代醫學觸發點理論相結合，取得較好的療效。中醫傳統理論方面，實者治當平肝疏肝，健脾化痰，以百會、風池、內關、太沖、足三里、豐隆為主穴；虛者治當調補心氣，補益氣血，以百會、心腧、內關、足三里、三陰交為主穴。觸發點理論方面，胸鎖乳突肌觸發點的活化是引起頭部昏沉最常見的原因[2]，其一端附著于乳突、上項線，胸骨部向下附著于胸骨，鎖骨部向下附著于鎖骨。胸鎖乳突肌淺層觸發點牽涉痛分為四支，一支到枕后，彌散到頭枕部；一支到眉弓上部，呈弧形彎向顴弓后；一支到下頜部；一支到胸鎖關節。胸鎖乳突肌淺層觸發點牽涉痛分為兩支，一支走行到耳后和耳窩內耳孔部，另一只走向額結節部。胸鎖乳突肌觸發點活化的病人常訴說頸部酸痛，且喜歡自我按揉胸鎖乳突肌走行處，且此類患者喜患側臥睡，且多加枕頭墊在頭下，以減少胸鎖乳突肌的負重。除了胸鎖乳突肌以外，在顳肌、枕肌、額肌、咬肌、枕下肌群、上斜方肌、斜角肌、頭夾肌、頸夾肌上都應尋找是否有活化的觸發點，若有，都應將其滅活。

3 醫患結合

耳石癥復位后頭部昏沉患者除需在醫院進行相應治療外，回到家中也需糾正不良姿勢、生活習慣，并進行自我鍛煉才能鞏固療效。糾正不良生活習慣是治療過程中非常重要的一部分。如對于胸鎖乳突肌觸發點活化患者，需矯正頭部的過度前伸，站姿或坐姿的時候，避免含胸，并盡量維持兩耳位置在兩肩峰連線水平附近；且該類患者不宜長期僅轉動頭部面向一處，如于圓形會議室中開會學習時，坐于屏幕或投影儀幕布側面，長時間保持身體面對桌面，而僅頭部旋轉面向屏幕或投影儀幕布，正確的姿勢應為身體和頭部同時面向屏幕和投影儀幕布；經常用頭部和肩部夾住手機長時間打電話也可引起胸鎖乳突肌觸發點的活化，對于此類患者佩戴耳機是更好的選擇；同時，很多患者希望通過游泳來保持較好的肌肉水平，但對于胸鎖乳突肌活化患者應避免使用自由泳泳姿，特別是在頭轉向非患側時呼吸，這會使受累的胸鎖乳突肌在短縮位置強力收縮，進一步活化觸發點。

自我鍛煉主要分為兩部分，其一是自我拉伸、激活頸部相關肌群，可以指導其根據肌肉能量技術的方法同時進行拉伸與激活，可有效改善頸部肌群的張力與肌力。其二則需進行前庭功能的康復。對于患者的自我前庭功能的康復，主要包括凝視穩定性練習、減少癥狀的習服練習、姿勢穩定性練習三部分[3]。凝視穩定性練習即讓眼睛在頭部運動過程中始終停留在目標上，目標首先為靜止的，逐漸調整為動態的，最后再閉著眼睛練習。習服練習即通過反復接觸引起不適的刺激源來逐漸適應刺激，包括從坐位到仰臥、仰臥至兩側臥等等，速度上宜從慢開始，逐漸加速。姿勢穩定性練習即綜合使用視覺和軀體感覺的線索，使用前庭信號以及中央預編程的可能性來改善姿勢的穩定性，如站在不穩定的平面上閉眼嘗試保持平衡，強迫患者使用剩余的感覺線索。

4 驗案舉隅

患者李某，女，54 歲，2020 年3 月于我科初診，主訴為“頭部昏沉半月”，其先前因眩暈、嘔吐癥狀于我院耳鼻喉科就診，診斷為“水平半規管嵴帽耳石”，經兩次手法復位治療，眩暈、嘔吐不顯，殘余有頭部昏沉感，半月來未見明顯好轉，故至我科就診。結合癥狀及查體，現已無位置性眩暈，亦無眼震，考慮耳石在位，耳石癥復位成功。進一步查體，患者C1 右側橫突壓痛(+)，右側胸鎖乳突肌、斜角肌觸發點活化?；颊呱嗵Π啄?，體型較胖，少氣懶言，考慮證屬痰濕中阻。故予寰樞椎調整，觸發點去活化，半夏白術天麻湯加減口服，及功能鍛煉指導等治療，門診治療每周一次，兩周后癥狀全無，隨訪三月未有反復。

5 結語

手法復位為治療良性陣發性位置性眩暈的重要方法，多數患者可以取得很好的療效，約13%～61%的患者可于手法復位后殘余頭昏(residualdizziness，RD)，其發病與患者的原發病病情程度、年齡、自主神經功能障礙及手法復位次數等因素有較密切的關系[4]。針對RD 的治療，目前主要包括改善循環、抗焦慮、前庭康復鍛煉[5-7]等。干針療法是建立在肌筋膜觸發點理論基礎上的治療方法，與傳統中醫經絡理論相比，它強調的是對于肌肉組織中“觸發點”的滅活[8]。張仕年主任醫師將傳統中醫理論實踐與現代醫學的觸發點、康復技術相結合，通過骨正筋柔、針藥并用、醫患結合三方面的治療，在治療耳石癥復位后昏沉上取得較好的療效，但針對耳石癥復位后昏沉的具體發病機制仍有待我們的進一步闡釋。