“互聯網+”延伸護理服務模式對冠心病合并高血壓出院老年患者健康管理及生存質量的影響

儲 姜

（蘇州工業園區星海醫院心內科，江蘇 蘇州 215000）

隨著中國迅速發展的社會老齡化趨勢，我國60歲以上的老年人口已達2.49億人，此類人群的心腦血管類慢性疾病的發病率也越來越高[1]。2018年我國心血管病統計數據顯示現患人數為2.9億，其中高血壓2.45億人群中，血壓控制達標的僅有3740萬人（占比約15.3%）[2]。近年來，國家對慢病管理工作的重視程度逐步加大，在各方面的共同努力下，心血管病防治工作成績突飛猛進。其中，基層醫院主要承擔著社區老年慢性病患者的醫療和健康管理工作任務，對執行國務院發布的《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》中降低心腦血管疾病死亡率和提高高血壓規范管理率意義重大[3-4]。本文就我院2017年01月～2020年05月間心內科應用“互聯網+”延伸護理服務模式，對冠心病合并高血壓的出院老年患者進行健康管理以提升患者生存質量的踐行效果進行總結和評價：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取蘇州工業園區星海醫院心內科2017年01月～2020年05月間收治好轉出院的56例60歲以上的冠心病合并高血壓患者，隨機分為兩組，其中28例接受傳統出院隨訪管理的患者作為對照組，另外28例接受“互聯網+”延伸護理服務模式的出院患者作為觀察組。納入標準：（1）我院心內科收治后好轉出院的60歲以上老年患者，冠心病診斷符合《缺血性心臟病的命名及診斷標準》，高血壓診斷符合《高血壓處理指南》診斷標準[5]。（2）患者均符合最新高血壓分級標準下2級高血壓診斷[6]；（3）患者及家屬知情同意并于出院前加入心內科護理組“心血管病患者健康教育”微信管理群。排除合并嚴重精神疾病，認知障礙患者，剔除隨訪期間死亡患者。其中，對照組男18例，女10例，年齡60～90歲，平均年齡（77.38±5.62）歲；冠心病病程5～18年，平均（10.24±2.24）年；高血壓病程20～32年，平均（18.86±5.53）年。觀察組男19例，女9例，年齡61～89歲，平均年齡（78.12±3.42）歲；冠心病病程6～20年，平均（11.31±2.67）年；高血壓病程21～31年，平均（19.12±6.21）年。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：患者住院期間接受降脂降壓、擴血管、利尿、活血化瘀及改善心肌營養等藥物治療方案，出院前發放科室編寫的《冠心痛自我管理手冊》，并依據手冊內容給予用藥、飲食、運動指導，告知患者出院后按時和正確服用降壓藥物的重要性，指導患者選擇膳食纖維豐富的清淡飲食，密切監測血壓，適度運動，注意保持情緒穩定，定期來院復查[7]。

1.2.2 觀察組：患者住院期間治療方案和護理方法同對照組，于患者出院后實施“互聯網+”延伸護理服務模式：（1）延伸服務模式：心內科醫療組、護理組建立“心血管病患者健康教育”微信管理群，并邀請本院營養師、心理科醫生共同加入，作為群管理成員。責任護士于患者出院前，指導患者及家屬掃碼實名加入微信群，責任護士對接受群管理患者建立基本信息檔案。各專業人員通過微信群定期或不定期發送冠心病及高血壓疾病知識及自我管理行為相關標準。（2）健康管理內容：群管理成員共同制定健康教育計劃，制作以文字、圖片、PPT或者短視頻形式的微信群健康教育內容。群管理員實時線上解答患者及家屬提問，積極互動，共同完成疾病醫學干預，包括疾病知識健康教育內容指導、日常行為干預和心理行為干預，指導患者根據個體情況選擇合適的運動方式，合理飲食，糾正不良嗜好，養成良好的生活習慣。指導患者或者家屬每日監測血壓并記錄，患者家屬通過微信群共同參與，協助和鼓勵患者共同做好自我管理，指導患者每日堅持八段錦訓練，保持情緒放松和心情愉悅，充分發揮社會家庭的支持作用[8-9]。（3）健康宣教效果評價和反饋方法：患者出院半年內，每周通過微信或者電話回訪，每個月入戶隨訪指導一次，督促患者定時復診。

1.3 觀察指標：

（1）使用簡明健康狀況問卷（SF-36）[10]評價心血管病患者出院前后的生活質量，共包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH),得分越高說明生活質量越好。（2）采用冠心病患者自我管理行為量表（CSMS）作為評估工具[11]，包括不良嗜好、癥狀管理、急救管理、疾病醫學知識管理、日常生活管理、情緒管理和治療依從性7個維度，評價兩組患者出院時和出院6個月的冠心病自我管理能力，評分越高，表示患者自我管理效能越高。（3）由心內科醫護人員自行設計包括冠心病和高血壓的發病機制、日常保健、防治原則和急救方式四個方面內容的《冠心病、高血壓認知問卷調查表》[12]，于患者出院時及每個月復診時，依據問卷內容進行如實填寫，出院半年時進行匯總統計分析。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用x2檢驗，計量資料數據以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

出院時，兩組患者冠心病認知、自我管理效能及生存質量各維度評價得分均無明顯差異（P＞0.05）；出院半年患者隨訪結果顯示：觀察組冠心病認知及自我管理效能各維度得分明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組生存質量各條目得分及總分均明顯高于對照組（P＜0.05）。（見表1、表2 和表3）。

表1 兩組出院半年內冠心病高血壓認知水平變化比較（±s）

表1 兩組出院半年內冠心病高血壓認知水平變化比較（±s）

項目 出院時 t值 P值 出院6 個月 t值 P值觀察組（n=28）對照組（n=28） 觀察組（n=28）對照組（n=28）發病機制 32.38±11.28 33.16±12.32 -0.2471 0.8058 60.25±16.15 40.98±13.24 4.8827 ＜0.001日常保健 60.19±14.64 61.32±13.22 -0.3031 0.7630 89.88±10.12 69.68±11.58 6.9503 ＜0.001防治原則 46.92±11.25 47.13±12.31 -0.0666 0.9471 55.54±11.68 78.98±10.82 -7.7903 ＜0.001急救方式 51.42±11.46 50.88±10.78 0.1816 0.8566 122.24±3.18 135.41±4.15 -13.329 ＜0.001

表2 兩組出院半年內冠心病自我管理效能比較（±s）

表2 兩組出院半年內冠心病自我管理效能比較（±s）

項目 出院時 t值 P值 出院6個月 t值 P值觀察組（n=28）對照組（n=28） 觀察組（n=28）對照組（n=28）不良嗜好 11.18±1.68 11.56±1.38 -0.9249 0.3592 17.91±2.15 13.98±3.20 5.3942 ＜0.001癥狀管理 8.19±1.64 8.32±1.52 -0.3076 0.7595 13.88±2.12 8.68±2.58 8.2400 ＜0.001急救管理 7.16±1.28 7.23±1.31 -0.2022 0.8405 13.12±2.68 8.92±2.82 5.7127 ＜0.001疾病醫學知識管理 11.42±2.46 11.82±2.78 -0.5702 0.5709 17.24±3.18 12.41±3.15 5.7100 ＜0.001日常生活管理 13.22±2.72 12.56±2.32 0.9769 0.3330 17.88±3.18 14.65±3.26 3.7530 0.0004情緒管理 11.21±2.14 11.32±2.22 -0.1888 0.8510 16.76±2.65 13.68±2.61 4.3817 0.001治療依從性 5.56±1.17 5.83±1.31 -0.8134 0.4195 10.02±2.36 6.92±2.91 4.3782 0.001 CSMS總分 68.51±7.47 69.25±8.17 -0.3537 0.7249 100.72±12.31 81.17±12.87 5.8087 ＜0.001

3 討 論

目前，心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病所導致的死亡人數占我國總死亡人數的88%，導致的疾病負擔加重，直接影響國民健康預期壽命[13]?！敖】抵袊?030”規劃綱要中，將降低重大慢性病導致的過早死亡率作為重要的發展目標[14]。根據我國近幾年的居民疾病死亡的原因分析，心血管病中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊呷巳罕旧砭陀懈哐獕焊哐Y狀，很容易因為血管動脈硬化，導致心肌供血不足，從而引起冠心病的發作，其標化死亡率及心肌梗死死亡率已經躍居居民疾病死亡構成的首位，占40%以上[15]。健康中國行動（2019-2030）推動分級診療制度的逐步落實，實現“大醫院減壓、小醫院增效、老百姓得益”多方共贏。作為基層醫院，我們的主要醫療服務對象為慢性病群體，承擔著實現全人群全生命周期健康管理的工作主體，我們積極探索心血管病患者遠期健康管理，通過多種形式來開展“互聯網+護理服務”，結合我院心血管科工作實際及護理工作特點規律，科學穩妥、循序漸進地開展冠心病合并高血壓出院患者微信管理延伸護理服務的試點工作。及時總結，不斷調整，切實維護群眾健康權益[16]。

表3 兩組出院半年生存質量比較（±s）

表3 兩組出院半年生存質量比較（±s）

項目 出院時 t值 P值 出院6個月 t值 P值觀察組（n=28）觀察組（n=28） 觀察組（n=28）觀察組（n=28）PF 16.12±1.08 16.32±1.12 -0.6802 0.4993 26.92±2.35 18.98±2.22 12.9964 ＜0.001 RP 8.19±1.34 9.32±1.22 -3.2996 0.0017 14.18±1.12 8.68±1.28 17.1113 ＜0.001 BP 14.96±2.28 15.13±2.31 -0.2772 0.7827 25.12±3.21 18.92±3.85 6.5449 ＜0.001 GH 62.42±4.46 64.82±4.78 -1.9426 0.0573 92.24±13.18 75.41±12.15 4.9680 ＜0.001 VT 62.83±3.76 63.15±3.83 -0.3155 0.7536 95.39±12.45 83.22±11.98 3.7272 0.0005 SF 36.18±6.62 36.56±6.32 -0.2197 0.8269 50.92±11.15 43.98±12.20 2.2219 0.0305 RE 3.19±0.64 3.32±0.52 -0.8342 0.4078 5.88±0.65 3.68±0.58 13.3632 ＜0.001 MH 38.96±4.27 39.13±4.35 -0.1476 0.8832 65.12±3.63 48.92±3.86 16.1779 ＜0.001

我院心內科應用“互聯網+”延伸護理服務模式，對冠心病合并高血壓的出院老年患者進行健康管理以提升患者自我管理能力和生存質量，實施半年后，觀察組冠心病高血壓認知、自我管理效能各維度得分明顯高于對照組，存質量各條目得分及總分均明顯高于對照組（P＜0.05），健康管理效果顯著。

綜上所述，對出院老年冠心病合并高血壓患者提供的“互聯網+”延伸護理服務模式，可通過微信群實施冠心病合并高血壓老年患者出院后居家管理服務，通過有效的認知和行為改變，提高患者自我健康管理效能，提高患者生存質量。同時，通過慢性病的跟蹤管理，可逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔的工作任務[17-18]