運用品管圈活動縮短ECPR患者ECMO平均上機時間臨床踐行評價

許 艷，李 丹，顧玲玲

（淮安市第二人民醫院急診科，江蘇 淮安 223002）

體外心肺復蘇（Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR），是指如果患者能去除潛在的、可逆的致病因素下，在接受傳統的心肺復蘇后，仍不能恢復自主心律，或者還是反復出現心臟驟停，最終不能維持自主心律，對于這類患者進行體外循環膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO），為患者提供循環及氧氣支持，從而對人進行生命支持[1-3]。搶救心搏驟停(CA)患者，ECPR可改善血流動力學狀況及存活率和神經功能預后，因此推薦經過20 min高質量心肺復蘇仍不能完成自主循環恢復（Restoration of spontaneous circulation,ROSC）的患者積極行ECPR，心搏驟停至ECMO循環建立時間越短則ECPR成功率越高，神經系統并發癥發生率就越低[4-5]。ECMO上機需要切合醫院實際的規范的流程，以及醫護團隊間的密切合作，才能順利完成。中國臺灣大學醫院的報道認為，E-CPR救治人員到達搶救者床旁后, 應在15 min內建立起體外生命支持輔助循環[6]。而經統計發現，淮安市第二人民醫院急診科ECPR患者ECMO上機平均時間為59min。近年來，諸多臨床報道顯示，積極開展品管圈活動，可在改善ECMO上機流程及醫護合作提升護理質量方面發揮其獨特的優勢[7]?；诖?，我們于2019年09月～2020年09月開展了以“縮短ECPR患者ECMO平均上機時間”為主題的“品管圈”活動，經臨床踐行驗證，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院急診科于2019年09月～2020年09月間開展“品管圈”活動，選取活動開展前（2019年01月～2019年08月）在急診科行ECPR的5例患者ECMO上機平均時間作為對照組（C組），選取活動開展后（2019年12月～2020年07月）間在急診科行ECPR的6例患者ECMO上機平均時間作為“品管圈”組（Q組）。兩組患者均為院內心跳呼吸驟?；蛐奶粑E停入院經ROSC后心跳不能維持，予以靜脈-動脈ECMO（VA-ECMO）循環呼吸支持患者。均采用Medtronic（美敦力）提供的ECMO套包，肝素涂抹股動脈、股靜脈插管，Medtronic Bio-consol 560和Biocal 370變溫水箱。ECMO上機時間指從值班主任確認患者符合ECMO上機指征，家屬簽署知情同意書開始計時，到ECMO機器成功運轉結束。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次品管圈活動通過醫院倫理委員會批準。

1.2 原有ECPR患者ECMO上機流程

ECPR適應癥患者，當班醫師與家屬談話，取得知情同意，同時匯報科主任，護士長，ECPR團隊響應，做好ECMO前運行準備（包括環境、ECMO設備、物品、藥品、患者），人員分三組：一組繼續病人搶救治療及ECMO上機前的用藥和監測、一組行ECMO動靜脈置管、一組行ECMO機器預充，完成置管和預充，連接管路并開機運行，監測機器運行及患者情況，由接受過培訓的專人做好各項工作的詳細記錄。

1.3 方 法

1.3.1 成立“品管圈”小組

“品管圈”小組成員由10人組成（含急診科副主任、護士長、副主任醫師兩名），確定圈名為“生命同行圈”，寓意我們一直守護在患者身邊，與時間賽跑，與生命同行，快速完成ECPR患者ECMO上機。本次品管圈活動由護士長任圈長，科主任為輔導員，科副主任及兩名副主任醫師和6名?？谱o理人員為圈員，全體均自愿參加活動，通過圈員“頭腦風暴法”討論確定“縮短ECPR患者ECMO平均上機時間”為主題開展歷時12個月的“品管圈”活動。

1.3.2 主題選定

召開圈會，運用頭腦風暴法，列出我院急診科行ECPR的患者ECMO上機平均時間方面現存的問題與不足，從上級重視程度、重要性、迫切性、圈能力四個維度（依照最高分5分、普通3分、最低1分，總分最高者為本次活動改善主題）[8-9]，得出最高分為“縮短急診ECPR患者ECMO平均上機時間”，因此將其作為本次 QCC 活動主題。

1.3.3 現狀把握及要因分析

根據流程圖制作查檢表，查檢項目包括醫患溝通時間、ECMO團隊響應時間、ECMO運行前準備時間、管路預充時間、動靜脈置管時間及其他等項目，全體圈員根據“80/20”原則[6]，得出ECMO運行前準備及動靜脈置管為本次改善的重點。分別繪制魚骨圖進行原因分析并運用真因查檢表進行真因驗證，發現物品準備不充分、流程不完善、培訓考核不完善三條真因。（見圖1）。

圖1 改善前柏拉圖

1.3.4 目標設定

根據圈員學歷、職稱、工作年限，臨床操作水平等計算出圈能力為71.96分，對照組ECPR患者ECMO平均上機時間為59 min，因此，根據公式[10]得出ECPR患者ECMO平均上機時間目標值=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力）=59 min-（59 min×77.78%×71.96%）=25.97 min。

1.3.5 對策擬定與實施

1.3.5.1 修訂并完善ECMO相關流程，制定ECMO操作相關考核表。

活動開展前急診科僅有ECMO上機流程，無切合科室的ECMO預充、動靜脈置管及護理配合流程，僅借用其他醫院流程或憑經驗進行操作，品管圈團隊制定了ECPR患者ECMO上機管理規定及急診科ECMO準入標準，加強對ECPR患者ECMO上機流程的管理，明確了ECMO團隊成員的準入標準，使得ECMO團隊成員相對固定，便于針對性的培訓與考核。重新修訂ECMO上機流程并細化急診科ECMO啟動流程、ECMO預充流程、ECMO置管流程、ECMO置管護理配合等各個分支流程，使ECPR患者ECMO上機流程更規范，增強了可操作性。制定了ECMO預充操作評分標準、ECMO置管術操作評分標準，加強對醫護團隊操作操作的評價與考核。

1.3.5.2 組建2組ECMO團隊，并實施模擬訓練

活動期間，對照急診科ECMO人員準入標準，將科室符合條件的醫生護士分成兩組，每周一組備班，保證ECMO團隊及時響應。并組織ECMO適應癥，術前、術中、術后病人管理，預充、動靜脈置管及并發癥防治等專題講座。每組ECMO團隊成員進行分工，分為病人準備組、預充組及置管組，并實施集中培訓、線上培訓相結合的針對性培訓，所有成員熟練掌握ECMO相關理論和單項技能后，再進行分組演練和全組配合演練的模擬培訓，經過相關理論和操作培訓，ECMO團隊成員的理論成績由均分67分上升至94分，操作成績由均分71分提高至90分。

1.3.5.3 配備集束化ECMO備物車

品管圈活動前ECMO備物分別放置在兩個收納箱里和一個儀器柜里，放置區域不集中，無明顯區分、無標識，且無菌輔料等物品準備過多，大型液體準備不足、導管擴張器型號不齊，影響取用。品管圈小組成員梳理ECMO上機所需物品及具體數量，制作ECMO備物清單，清單內容增加了多種型號的導絲、導管和擴張器，按清單目錄備齊ECMO所需物品。根據清單物品種類和大小，訂制集束化ECMO備物車，將所有用物規范放置與ECMO備物車內，并標識醒目，便于取用，避免因在收納箱內翻找用物、多處取物及ECMO團隊成員對物品不熟悉而延誤ECMO物品準備。集束化ECMO備物車投入使用后，ECMO物品準備時間由平均13min降低至6min鐘。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。分類變量以頻數表示，采用卡方檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組ECPR患者ECMO平均上機時間比較

與C組相比，Q組ECPR患者ECMO上機時間更短，平均上機時間由活動開展前的59 min縮短至25 min（P＜0.01）。

2.2 有形成果

根據“品管圈”方法相應公式計算目標達標率=（改進后時間-改進前時間）/（目標時間-改進前時間）×100%=（25-59）/（25.97-59）×100%=102.93%，進步率=（改進前時間-改進后時間）/改進前時間×100%=（59-25）/59×100%=57.63%，說明此次“品管圈”活動取得良好效果[11]。ECPR患者ECMO平均上機時間由活動開展前的59 min縮短至25 min,差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 無形成果

以問卷調查形式從解決問題能力、責任心、溝通技巧、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、專業知識等八個方面進行圈員素質調查，每項最高10分，最低1分。結果表明，活動結束后圈員各條目方面較活動前均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05），其中團隊凝聚力和解決問題能力的提升最為明顯。（見圖2）。

圖2 品管圈活動前后圈員各項能力的比較

3 討 論

3.1 ECPR能加心臟驟?；颊吖诿}氧合的血流，從而增加ROSC 的機會，同時對腦、肝、腎等重要器官提供充分的灌注，防止不可逆終末器官損傷和缺氧性腦損傷從而增加長期生存率，ECPR 團隊早期實施ECPR,患者平均低流量時間縮短，生存率明顯升高[12-13]。經過品管圈隊員們圈員們集思廣益，優化了ECMO上機流程，并結合科室設備和人員狀況，細化了ECPR患者ECMO啟動流程、ECMO預充流程、ECMO置管流程、ECMO置管護理配合等各個分支流程，使ECPR患者ECMO上機過程中醫護分工明確，步驟清晰，便于培訓和掌握。ECMO團隊成員的理論成績由均分67分上升至94分，操作成績由均分71分提高至90分。而備物齊全、分區明確、標識清晰的集束化ECMO備物車，避免成員因反復尋找物品、多處取物等因素而延誤備物時間。線上、線下針對性培訓，分組單項和團隊整體的模擬演練等綜合措施，縮短了ECPR患者ECMO平均上機時間。而據張現普，黃永義等相關文獻報道，在最短的時間內建立有效循環，是提高心搏驟?；颊逧CPR救治成功率的關鍵[14-15]。

3.2 “品管圈”活動提高了圈員的整體素質

心搏驟?；颊咝蠩CMO治療是一項需要團隊合作的重大技術，為我院十大技術項目之一，“品管圈”活動開展前隊員專業知識不足，配合不夠，有時預充、動靜脈置管已經完成，但患者還沒有全身肝素化等原因影響上機時間，“品管圈”活動促進了醫護之間的密切交流，針對性培訓補充了ECMO團隊理論和技能的不足，分組及團隊合作模擬有助于醫護團隊ECMO上機過程中的疏忽點、薄弱環節，使得圈員的專業知識和溝通協調能力明顯提升，使醫護之間更全面地了解彼此在配合中的需求，有助于ECMO團隊的成長，使得ECPR患者ECMO上機更快速、更規范。

4 小 結

心搏驟停至ECMO循環建立時間越短ECPR成功率越高，神經系統并發癥越輕。本次品管圈實踐活動的開展，可為患者提供持續的體外呼吸與循環，減少組織缺血缺氧時間，為患者贏得寶貴搶救時機。同時，既增強了護士的業務技能，也提高了護理工作效率，增強了職業自信心。保證了危重患者的救治質量，提高了醫院的經濟效益和社會效益，更加符合新醫改形勢下急診急救服務新要求。