降低腹膜透析透患者心力衰竭發生率中的品管圈實踐

錢 凱，詹劉莉，徐鵬飛

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腎內科，江蘇南京，210008)

腹膜透析(PD)患者的心血管問題在臨床上越來越受到醫護人員的重視，近十年來心血管合并癥已逐漸成為PD患者放棄治療的主要原因［1］。Locatelli等［2］對PD患者進行3～4年的隨訪發現，心血管并發癥占總病死率的41.5%～57.0%。容量超負荷是引起PD患者心血管并發癥的重要因素［3］。有效的容量管理可以降低持續非臥床腹膜透析患者的心衰發生率［4］。品管圈(QCC)是指由相同、相近或互補性質工作場所的人們自發組成的一個活動團隊，通過全體合作、集思廣益，運用科學統計工具及品管手法，解決工作現場管理、文化等方面所發生的問題［5］。近年來，QCC已廣泛應用于醫療和護理領域，并取得了良好的效果。本研究主要探討QCC活動在降低腹透患者心力衰竭發生率中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年4月開展QCC活動，選取活動開展前(2020年2月—3月)收治的220例腹透患者設為對照組，另選取活動開展后(2020年9月—10月)收治的354例腹透患者設為QCC組，2組患者年齡、性別、文化程度、血壓、透析充分性等方面無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 開展QCC知識培訓：研究者在開展QCC活動前對本中心護理人員進行QCC相關理論知識培訓，包括QCC活動的意義、程序和方法，并在具體實踐中予以指導，確保全體人員掌握QCC的工作方法。

1.2.2 成立QCC小組：成立“福利圈”，由本科室10名護士自愿組成，護士長擔任輔導員，圈長1名，圈員9名，?；顒訌?020年4月開始，為期7個月。

1.2.3 確定活動主題：應用頭腦風暴法，全體圈員圍繞臨床護理過程中遇到的問題，提出了4個圈主題，根據上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個維度進行主題評價，每個維度以1、3、5分計分，依照得分高低最后選定“降低腹透患者心力衰竭發生率”為本次QCC活動的主題。主題選定的理由為降低腹透患者心力衰竭的發生率，有利于減少患者心血管系統并發癥，改善患者生活質量及預后。

1.2.4 計劃擬定：本次QCC活動時間為2020年4月—10月，每2周召開1次圈會，每次0.5～1 h。圈員集體討論制定出活動計劃表，落實時間與責任人，并繪制出甘特圖。

1.2.5 現狀把握：QCC活動前實施腹透的220例患者中發生心力衰竭共29例次，心力衰竭的發生率為13.18%，判斷腹透患者是否發生心力衰竭的標準［6-7］：(1)符合慢性心力衰竭診斷；(2)以下情況至少有1條滿足：①ECG或超聲心電圖提示左心室肥大；②射血分數＜50%；③有呼吸困難、頸靜脈怒張癥狀；④存在雙下肢水腫狀態；(3)紐約心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。通過查閱文獻循證，所有圈成員進行討論后，制定出腹膜透析患者容量查檢表，分為一般資料16個條目，?？瀑Y料4個維度12個條目，對患者的容量、自我管理、相關知識掌握程度進行全面查檢。共發放查檢表220份，回收158份。根據查檢結果繪制改善前柏拉圖。分析柏拉圖發現，鹽分攝入超標、液體攝入超標、相關知識缺乏和并發癥監測不到為是主要原因，占80.06%。根據二八定律，將該4項原因列為本次QCC活動的改善重點。

1.2.6 目標值設定：依據目標值計算公式：目標值=現狀值-(現狀值×改善重點×圈能力)，圈能力由全體圈員共同制訂，因本圈為第1圈，考慮實際情況，圈能力按50.00%計算，目標值=13.18%-(13.18%×80.06%×50.00%)=7.90%，本次圈活動的目標值即將腹透患者的心力衰竭發生率降至7.90%。

1.2.7 要因分析：針對改善重點，采用頭腦風暴法從人、物、法、環4個方面分別進行分析，并繪制魚骨圖，將每幅魚骨圖中的小要因分別列入評價表，由所有圈員根據重要性以1、3、5分法打分，統計每個小要因的總得分并進行排序，根據20/80法則確定得分較高的為改善要因。詳見圖1—4。

圖1 并發癥監測不達標魚骨圖

圖2 鹽分攝入超標魚骨圖

圖3 液體攝入超標魚骨圖

圖4 知識缺乏魚骨圖

1.2.8 真因驗證：運用自制的調查問卷進行為期兩周的真因驗證，確定影響腹透患者心力衰竭發生率的真因是：患者對疾病的認知不足、健康教育不到位、地域飲食習慣差異和疾病病程長。

1.2.9 擬訂對策：根據找出的真因進行對策擬定。10名圈員通過頭腦風暴的方法產生21項對策，以1、3、5評分法對所有對策進行評分，統計總分，根據20/80原則取得得分在120分以上者實施。

1.2.10 對策實施：根據對策擬訂方案的得分共制定出4項對策，按照由易到難分別實施：①制定圖文并茂的水鹽控制手冊：加強對患者的宣教，使其充分認識到水鹽控制的必要性，給患者發放水鹽控制手冊，以食物模型量化水鹽的含量，給患者直觀清晰的認識，幫助患者控制水鹽的攝入；②制定心力衰竭標準化評估流程：患者每天監測腹透超濾量、體質量、尿量，醫護人員在門診隨訪和電話隨訪時評估患者容量情況，未發生容量超負荷時定期隨訪，如發現患者容量超負荷，則對患者進行詳細的影像學檢查，判斷容量超負荷原因，及時予以糾正，并加強對此類患者的電話隨訪；③定期進行連續性系統培訓：隨著醫學科學的發展，腹透相關的?？浦R也在更新，醫護人員需要定期學習新的專業知識，每月組織1次新理論學習課程，腹透中心全體醫護人員參加；④腎臟科護士全員參與腹透專病門診的培訓，通過全員學習腹透?？浦R，提高護士對于腹透相關知識的掌握程度，在對患者進行健康宣教時更有針對性，能夠為腹透患者提供更專業的指導意見。

1.3 觀察指標

觀察QCC活動開展前后腹透患者的心力衰竭發生率，比較QCC活動開展前后圈員能力。自制圈員能力自評量表，包括：QCC運用、團隊精神、解決問題的能力、溝通協調、拓展思維、活動信心、責任榮譽及個人素質修養8個項目，每項賦值最高5分，最低1分，以1、3、5打分，在開展QCC前后由圈員自評打分。

2 結果

2.1 QCC活動開展前后腹透患者的心力衰竭發生率比較

QCC活動開展后腹透患者的心力衰竭發生率由活動開展前的13.18%(29/220)降低至6.78%(24/354)。改善后目標達標率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%=(6.78-13.18)/(7.90-13.18)×100%=121%。

2.2 無形成果

QCC活動開展后，圈員對QCC的運用水平、團隊精神、解決問題的能力、溝通協調、拓展思維、活動信心、責任榮譽及個人素質修養均有提高。見表1。

表1 無形成果

3 討論

本次QCC活動著力于降低腹透患者心力衰竭的發生率。本研究結果顯示，QCC活動后心力衰竭發生率由13.18%下降為6.78%，心衰發生率下降明顯。QCC活動的開展，護士在臨床實踐中能夠更有效地發現問題、分析原因、確定整改目標、落實干預措施、評估整改效果、持續質量改進，降低心力衰竭發生風險，與王青爾等［6］的研究結果一致。

針對本次圈活動的主題，圈員們集思廣益，出謀劃策，同心協力解決問題，制定并實施科學有效的QCC制度，使腹膜透析患者心力衰竭發生率降低到了預期目標，提高了護士自覺參與新知識、新技能培訓的積極性，增強了腎科護士的團隊意識。本文通過自制圈員能力自評量表證實，圈員的各項自評得分均有所提高，可見應用QCC活動能使參與人員的綜合素質得到較大的提升，有利于護理團隊的健康發展。這與王靜等［7］的研究的結果一致。

近年來，QCC活動在護理管理中的應用越來越廣泛。對于臨床中出現的問題，通過開展QCC活動，圈員集思廣益，制定有效措施加以改進，是一種科學的、系統的解決問題的方法。但在開展QCC活動初始階段，由于缺乏認識、活動意義不明確、各種品管手法不夠熟練等原因，影響了改善對策的效果，在以后的工作中仍須不斷改進。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。