術前評估甲狀腺癌轉移淋巴結的方法論述

楊 婧，張雙元*

（1.青海大學研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學附屬醫院，青海 西寧 810000）

作為最常見的內分泌惡性腫瘤，甲狀腺癌在近10年內的發病率呈現較快增長，在疾病早期原發病灶就可經由腺體內的淋巴管擴散至腺體的其他部位和頸部的淋巴結，治療方式以手術切除原發病灶輔以淋巴結清掃。甲狀腺癌患者出現頸部淋巴結轉移對整體生存率影響不大，是疾病復發的重要危險因素。疾病復發對于患者遠期生存質量影響較大，不僅復發后再次手術的難度將增大，也會對患者造成二次手術創傷，增加預后不良的風險［1］。術前對頸部轉移淋巴結的部位、數目、范圍進行有效的評估，對手術方案的制定、預防術后并發癥及遠期預后評估有重要意義。本文就目前評估甲狀腺癌患者術前頸部轉移淋巴結的臨床常用檢查方法做一綜述。

1 超聲技術

1.1 常規超聲

常規超聲通過對頸部淋巴結形態、內部結構進行掃查來甄選異常淋巴結。常見的轉移淋巴結征象有：呈圓形、發生囊性變、淋巴門結構消失、內部見團狀高回聲、出現微鈣化及異常血管分布增加。除此之外，淋巴結皮質回聲改變以及邊緣型血流信號等也是轉移淋巴結的重要征象。因為淋巴結轉移時可刺激腫瘤組織產生大量新生滋養毛細血管使得瘤內血流變得異常豐富，所以可以通過監測瘤內血流來判斷淋巴結轉移情況。橋本甲狀腺炎常引起與甲狀腺癌淋巴轉移重疊頸區的淋巴結反應性增生，且增生淋巴結常有縱橫比改變、淋巴門消失或改變、皮髓質區改變以及形態呈圓形或橢圓形改變等異常超聲征象，引起的腺體體積增大、回聲減低、圖像清晰度減低等也影響淋巴結的查找。橋本甲狀腺炎的存在使超聲對中央區轉移淋巴結診斷準確性減低，側頸區受影響輕微[2]。甲狀腺來源的轉移淋巴結多深藏頸總動脈和頸內靜脈深面、喉返神經后方、氣管旁，常被厚實的胸鎖乳突肌肉包裹讓診斷存在困難。

1.2 超聲新技術

超聲常用新技術包括聲輻射力脈沖成像、聲觸診組織成像定量、彈性成像、超聲造影等。在相關轉移風險模型建立中，前兩種技術通過對甲狀腺原發病灶評估判斷實現早期時中央區淋巴結轉移風險預測，臨床實際運用較少。彈性成像是利用組織間彈性特征差異進行成像，可以真實、客觀并且量化的反映病變與周圍組織間彈性硬度的差異及組織形變能力的大小。超聲造影是通過外周靜脈注射微泡造影劑來達到增強靶器官或靶組織后散射、改變聲衰減等，從而增加血流與周圍組織的回聲差異來提高診斷準確性。實時超聲造影能在微循環水平上動態、連續、實時地觀察病灶造影劑灌注全過程，獲得不同組織之間的灌注時相差異，提高了診斷的敏感性。對彈性成像而言，結節大小、結節內出血或鈣化及頸動脈搏動均會引起不同程度假陽性率及假陰性率增加。對超聲造影而言，造影設備、造影劑種類和劑量、高頻探頭頻率等均難以形成統一標準，且超聲造影劑的使用存在相應禁忌癥導致實際應用范圍縮小。

1.3 超聲引導下細針穿刺抽吸細胞學檢查（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，FNAC）

FNAC具有高敏感度、高準確度、實時精確定位等優點，但對濾泡性、囊性、粗鈣化和環狀鈣化等改變的結節檢出率不高。并且針對甲狀腺癌轉移淋巴結細針穿刺結果目前尚缺乏統一的診斷標準、測定方法及流程。該檢查為有創性操作，是在患者意識清醒狀態下進行，患者接受程度低。若患者處于緊張甚至過度緊張狀態，醫師的操作將存在困難，可能就會降低病灶取材質量影響診斷。同時，頸部解剖結構較復雜且存在許多重要結構，如若操作不當易對患者造成不必要甚至嚴重傷害。

2 CT

CT的圖像掃描方式為橫斷式掃描，對于位置較深且在胸骨后的上縱膈淋巴結和位于二腹肌上方、下頜骨下緣上方、頸動脈鞘內側、較Ⅱ區淋巴結位置更深的咽旁淋巴結的評估具有明顯優勢?？梢栽谛g前確定病變范圍界限；可以明確病變淋巴結和食管、氣管以及頸胸部大血管的關系；可以對合并靜脈癌栓、侵犯頸總動脈或術中可能切除和修復食管氣管的病例提示特別的術前準備。也存在些不足，比如射線暴露的情況、較彩超而言價格相對較高、對于軟組織分辨率較低，對于存在碘過敏、甲狀腺功能亢進及術后短期內需行131I治療的患者需忌行檢查。CT無法對淋巴結內微轉移及最大徑＜5 mm的淋巴結性質進行判斷，并且當甲狀腺腫瘤侵犯周圍組織使組織間失去密度差時易誤診或漏診混在其中的淋巴結。

3 MRI

對軟組織的顯像優于CT，但具有較多禁忌證，如病情危重、有幽閉恐懼癥及有心臟起搏器者不適用；對鈣化不敏感，這將影響在甲狀腺癌中轉移淋巴結的判斷，因為甲狀腺癌轉移淋巴結常常存在鈣化或微鈣化改變。同時，核磁檢查時間長、易受呼吸和吞咽動作影響，呼吸偽影產生的干擾使得小淋巴結不易被顯示，在甲狀腺癌轉移淋巴結診斷中應用受限。

4 能譜CT

能譜成像基本原理是利用物質對X線衰減都有固定的吸收曲線，并且可以用兩種基物質的吸收系數來表達任一物質的吸收系數。能譜CT的瞬時雙能量切換不同于普通的雙能量成像，在提供水、碘、鈣基不同成像條件下，具有極高的組織成分區分能力。在能譜CT的多種參數里能譜曲線、能譜曲線斜率及碘基圖（碘濃度、標準化碘濃度）較常用于甲狀腺癌轉移淋巴結的判斷，不管在動脈期還是靜脈期，甲狀腺癌原發灶與轉移淋巴結組間的能譜參數差異無統計學意義，與非轉移淋巴結組差異有統計學意義。頸部也可出現來自鼻咽部及胃腸道腫瘤引起的轉移淋巴結，但在不同組織來源的轉移淋巴結中，能譜曲線、能譜曲線斜率及碘基圖（碘濃度、標準化碘濃度）均不相同[3]。能譜曲線可對不同物質進行鑒別分析，是腫瘤患者淋巴結和實質臟器小病灶全新的定性分析手段，是判斷腫瘤分期全新的思路。雖然較常規CT以更低的放射劑量獲得更清楚的影像圖、更多的影像參數，但依然具備CT的不足之處。

5 總結和展望

超聲目前是甲狀腺癌轉移淋巴結評估的首要選擇，其簡單、無創、便捷、易重復使用、準確性及特異性均較高，但診斷非常依賴超聲醫師，而且含氣器官、骨性結構均會造成干擾，即使目前有許多超聲新技術的補充。超聲對于頸中央區轉移淋巴結判定的準確度和特異度均低于側頸區。CT具有較高的空間分辨和抗干擾能力，在明確縱隔、鎖骨下、咽旁咽后間隙和食管后方區域淋巴結情況時具有明顯優勢。能譜CT利用能譜參數能達到對于組織基本的定性診斷，用于診斷各種轉移淋巴結優勢明顯。能譜CT用于甲狀腺疾病方面的研究目前還較缺乏，需繼續相關方面研究。橋本甲狀腺炎常引起頸部淋巴結的反應性增生，且與甲狀腺癌轉移淋巴結發生區域存在一定重疊，隨著合并橋本氏甲狀腺炎的甲狀腺癌患者日益增對多，在反應性增生淋巴結存在的情況下，各種檢查手段在對轉移淋巴結診斷方面的應用價值有待繼續研究完善。