許 琦
(南京市棲霞區醫院,江蘇 南京 210000)
高血壓腦出血指高血壓引起的腦實質內出血,長期動脈硬化和高血壓導致的顱內小動脈破裂出血,具有發病率高、致殘率高、死亡率高的特點。長期氣管切開會導致咽部發生廢用性萎縮,容易致吞咽功能障礙[1]?,F收治一例高血壓腦出血病人,經過康復護理與治療,患者順利出院,匯報如下。
周某某,男,70歲,農民,既往腦外傷術后30余年,高血壓病史2年;有吸煙飲酒史50年。2018.09.03早晨鍛煉時突然出現左側肢體無力,不能站立,伴口角歪斜,流涎,無昏迷、大小便失禁。頭顱+CT提示:右側丘腦出血后遺癥改變,右下肺少許間質性炎癥,予“改善腦代謝、祛痰、高壓氧”等治療,生命體征平穩后,求進一步康復收住院,家屬期望拔除管道、經口進食,現遺留肢體功能障礙,帶入鼻飼管、氣管套管,睡眠可,大小便正常,診斷:腦出血,氣管切開術后,吞咽障礙,肺部感染,高血壓3級(很高危)。
T36.5℃,P110次/min,R20次/min,BP130/78mmhg。神志清,精神一般,言語模糊,MMSE欠配合,雙側瞳孔等大等圓,直徑約2.5cm,對光反射存在,吞咽障礙篩查:水5ml有嗆咳。護理ADL:25分,Braden:15分,Autar:15分,防跌倒:2分。左顳頂部約9X9cm顱骨缺損,鼻唇溝左側變淺,伸舌左側。Brunstrom(左下肢-手-下肢):III-IV-III,肌力:雙側大部分肌群肌力3+級,指鼻訓練不能完成,左側深淺感覺欠配合,腱反射:左側肱二頭肌肌腱反射(++)、左側肱三頭肌肌腱反射(+++),左膝腱、跟腱反射(++),左側踝陣攣陰性,左側巴氏征陽性。
12月13生化全套:ALT 93.7 U/L↑、AST 75.0 U/L↑、ALB 36.2 g/L↓;血凝五項:D-dimer 2.81 ug/ml↑;胸部DR示:兩肺間質改變;心影增大;左側胸膜增厚。
3.1.1 病房環境
病房空氣濕度60%~70%,空氣消毒2~3次,減少人員探視,預防交叉感染,2h翻身拍背1次,有利于呼吸及痰液排出。
3.1.2 口腔護理
氣管切開伴吞咽受限,口腔閉合狀態,牙齒松動、口腔頻繁吸痰導致口腔黏膜潰瘍,進行口腔護理動作輕柔2次-4次/每日,加強口腔護理可以減少肺部感染[2]。
3.1.3 規范化吸痰
進行吸痰前翻身拍背、觀察呼吸,選取適宜的吸痰管,選用細長、 材質優、柔軟、外徑小于氣管內徑1/2的吸痰管,每次小于15秒,兩次吸痰時間間隔大于3分鐘,吸痰前中后吸3分鐘的純氧。
3.1.4 氣管封管護理
體溫正常痰液少,肺部感染控制,12月24日拔出鼻飼管,經口進食糊狀食物,12月29日予氣管堵管,血氧飽和度在96~100%之間,鼓勵經口咳出,堵管期間夜間觀察有無呼吸困難,待呼吸平穩、血氧飽和度正常、睡眠等無任何不良反應并作好記錄。
3.1.5 拔管的護理
拔除氣管套管,拔管前做堵管試驗觀察呼吸,拔管后傷口用大小合適的透明膜,外用3M膠布蝶形覆蓋,次日更換敷料,一周后即可自行愈合。
3.2.1 間接吞咽訓練
口面部器官功能訓練,可以恢復或提高吞咽功能,改善營養狀況,提高生活質量,協助患者緊閉嘴唇,無法緊閉嘴唇的用手完成,之后再訓練其抗阻力能力,訓練其舌肌,凍過的冰棒對軟腭、咽后壁及舌后部位進行刺激。
3.2.2 直接吞咽訓練
直接吞咽選擇安全且有代償作用的體位進行訓練,推薦30°仰臥頸部前傾進行吞咽,直接吞咽食物先選擇柔軟具有粘性、不易松散和滯留的食物,進行吞咽訓練時,護理人員根據接受情況選擇合適一口量食物[3]。喂食結束后注意食物進入胃腸道保持30分鐘后再躺下,避免造成消化不良。一旦發生嗆咳等不良事件,及時進行拍背等護理,保證患者安全。
心理干預可提高接受的依從性, 患者帶入氣管切開套管及胃管,不能言語,情緒不穩定,反復進行健康教育,最終取得積極配合。
通過一系列護理措施病人吞咽功能逐步恢復,拔除鼻胃管經口進食,肺部感染得到控制,患者康復出院。
對腦出血的患者應用康復護理能盡快恢復病人的自主飲食,減少肺部感染,值得推廣。