圍手術期預防使用抗菌藥物臨床應用與分析

黃帥，閆德峰*，李娜，姜玉

(1.連云港市贛榆區人民醫院，江蘇 連云港；2.徐州市陸軍第七十一集團軍醫院藥劑科，江蘇 徐州；3.連云港市南京醫科大學康達學院，江蘇 連云港)

0 引言

圍手術期是指患者因需手術治療自住院時起至這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間，包括術前、術中及術后的一段時間[1]。I 類切口最常見的感染病原菌是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，Ⅱ類切口有金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和厭氧菌。臨床上為了降低切口感染的發生率，在圍手術期中通常預防性使用抗菌藥物。但研究表明，圍手術期抗菌藥物不合理應用[2]，不僅不能預防手術切口感染，反而會引起細菌耐藥、菌群失調、二重感染，增患者治療費用的同時危及患者生命。因此，圍手術期合理應用預防性抗菌藥物對減少產生耐藥菌株，降低臨床醫治困難。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從我院選取2018 年1-12 月出院的I、Ⅱ類切口患者為研究對象，隨機抽取I 類切口240 例病例進行分析；Ⅱ類切口隨機抽取180 例病例進行分析。

1.2 研究方法

根據抽取的病例，采用回顧性調查分析的方法，設計圍手術期預防性使用抗菌藥物的調查表。

1.3 評價標準

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015 版)[3](以下簡稱《指導原則》)、《國家抗微生物治療指南》[4]、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[5]、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[6]和相關藥品說明書制定I、Ⅱ類切口手術圍手術期預防性使用抗菌藥物標準。

2 結果

2.1 患者基本情況

I 類切口手術240 例，其中有5 例患者有基礎疾病。Ⅱ類切口手術180 例，其中有5 例患者有基礎疾病。

2.2 I 類切口樣本病例基本情況

240 例I 類切口手術患者在圍手術期使用抗菌藥物118例，122 例未用抗菌藥物詳見表1。

2.3 腹股溝疝、乳腺、甲狀腺、白內障手術抗菌藥物使用情況

腹股溝疝手術使用抗菌藥物占比34.43%；甲狀腺手術使用抗菌藥物占比13.95%；乳腺手術使用抗菌藥物占比0%；白內障手術使用抗菌藥物占比30.43%。

2.4 Ⅱ類切口樣本病例基本情況

180 例Ⅱ類切口手術患者有179 例使用抗菌藥物。具體見表2。

2.5 抗菌藥物品種選擇

240 例I 類切口手術預防性應用抗菌藥物涉及八大類13個品種，118 例用藥。預防使用抗菌藥物一、二代頭孢菌素占比為71.19%，三代頭孢菌素類占9.32%，含酶抑制劑占11.86%，氟喹諾酮類占16.10%。180 例Ⅱ類切口手術預防用抗菌藥物涉及十四大類25 個品種，179 例用藥。預防使用抗菌藥物一、二代頭孢菌素占其他抗菌藥物比為48.86%，三代頭孢菌素占21.88%，含酶抑制劑占34.08%，氟喹諾酮類占12.29%。

2.6 聯合用藥

Ⅱ類切口手術圍手術期抗菌藥物聯合使用抗菌藥物情況，單獨使用抗菌藥物占比11.67%；二聯用抗菌藥物藥占比60.56%；三聯及以上用抗菌藥物占比27.22%；未使用抗菌藥物占比0.55%。

表1 I 類切口手術圍手術期手術科室分布及預防使用抗菌藥物情況

表2 Ⅱ類切口主要手術名稱和科室來源構成比

表3 I、Ⅱ類切口預防使用抗菌藥物藥的時機及療程

2.7 預防性抗菌藥物用藥的時機及用藥療程

本次調查顯示I、Ⅱ類切口術前預防使用抗菌藥物的時機及用藥療程，見表3。

3 討論

3.1 使用抗菌藥物指征

根據《指導原則》及國家相關規定，I 類切口手術原則上不預防使用抗菌藥物，本次調查中腹股溝疝、乳腺、甲狀腺、白內障手術抗菌藥物使用率較高，筆者認為上述I 類切口手術，在無基礎疾病的情況下可以不預防使用抗菌藥物。

3.2 抗菌藥物品種選擇

按《指導原則》及國家相關規定等要求，I 類切口手術預防用藥抗菌藥物為一、二代頭孢菌素， 預防使用抗菌藥物應低于30%[6]。Ⅱ類切口手術預防使用抗菌藥物為一、二代頭孢菌素，合并厭氧菌加用甲硝唑。國外文獻顯示圍手術期預防用藥多數用頭孢唑林[7]。經調查發現該院預防使用抗菌藥物一、二代頭孢菌素占比為71.19%。三代頭孢菌素類占9.32%，含酶抑制劑占11.86%，氟喹諾酮類占16.10%。180 例Ⅱ類切口手術預防使用抗菌藥物一、二代頭孢菌素占比為48.86%。三代頭孢菌素占21.88%、含酶抑制劑占34.08%、氟喹諾酮類占12.29%。根據指導原則和國家相關規定，圍手術期預防使用抗菌藥物應該是窄譜、安全、有效、價格適宜的品種，該院使用廣譜抗菌藥物如三代頭孢菌素、含酶抑制劑、氟喹諾酮類等。77 例Ⅱ類切口手術病歷使用硝唑類，甲硝唑僅為7 例，奧硝唑70 例。以上都不符合規定，屬于不合理預防使用抗菌藥物?？咕V廣、易產生耐藥性從而引發二重感染。相關研究發現三代頭孢菌素的廣泛應用導致各種β 內酰胺酶出現，這些酶可水解所有的β 內酰胺類藥物，增加臨床上治療困難。陳猛[8]等人調查指出某些醫生針對頭孢菌素過敏者使用環丙沙星，嚴重違反圍手術期預防用藥應嚴格控制氟喹諾酮類藥物的原則。存在這種現象其一是因為醫生，一方面醫生對抗菌藥物方面的知識缺乏。馬曉春等人[9]發現我國醫生缺乏抗菌藥物藥理學和病原微生物學方面的知識。另一方面是醫藥代表利益關系，美化藥品療效誤導醫生，導致醫生不能選擇正確的抗菌藥物。

3.3 聯合用藥

根據《指導原則》及國家相關規定，I 類切口手術預防使用抗菌藥物不需聯合用藥。國外有文獻[10]指出沒有發生混合感染，特殊感染及嚴重感染時，且單一藥物治療有效時，不需聯合用藥。劉雋[11]等人研究發現聯合用藥雖然擴大了抗菌譜，降低了抗菌藥物毒性，但I 類切口圍手術期抗菌藥物使用以預防手術部位感染為目的，一般不推薦聯合用藥。經調查該院仍存在較多聯合用藥的情況。I 類切口手術預防用藥聯合使用是不合理的，Ⅱ類切口手術預防使用抗菌藥物只有存在厭氧菌污染可能的情況下才聯合使用甲硝唑，故Ⅱ類切口手術三聯合用是不合理的。二聯使用兩種作用機理相同的抗菌藥物也是不合理的。圍手術期不合理聯合用藥，可增加藥品不良反應發生率、耐藥菌產生率，造成菌群失調，引起二重感染，導致患者臨床治療困難，因此該院對圍手術期預防使用抗菌藥物聯合用藥應嚴格控制，加強監督管理。楊遠秋[12]等人研究發現，加強培訓和監管能改善圍手術啟抗菌藥物的濫用。

3.4 給藥途徑

根據《指導原則》及國家相關規定，白內障手術預防使用抗菌藥物應采取局部給藥，不需全身給藥。經調查該院46 例白內障手術中14 例預防用藥為全身用藥，為不合理使用。相關文獻[13]顯示目前眼科圍手術期預防使用抗菌藥物存在不合理現象，因此筆者建議該院利用科技手段及信息平臺監控預防用抗菌藥物，利用his 系統攔截不規范用藥。

3.5 給藥時機及維持時間

根據《指導原則》及國家相關規定，給藥時機應在皮膚、粘膜切開前0.5-1h 內或麻醉開始時給藥。I 類切口手術預防用藥時間不超過24h，特殊情況下可延長至48h，過度延長給藥時間并不能進一步提高預防效果且會增加耐藥菌感染[4]。經調查發現該院I、Ⅱ類切口手術給藥時間僅6 例符合要求；給藥療程，I 類切口為(5.32±3.74)天，Ⅱ類切口為(6.96±6.47)天。由此可見，該院圍手術期預防用藥時機及維持時間幾乎不合理。筆者認為，該院必須加強醫護人員對《指導原則》和國家對抗菌藥物相關規定的培訓，加強醫護人員的聯系和溝通，嚴格要求醫務人員及時了解和掌握最新的抗菌藥物相關信息，同時臨床藥師要在抗菌藥物臨床應用方面充分發揮自己的專業特長，參加圍手術期預防用藥的方案制定和指導。陶敏[14]等人提出臨床藥師深入臨床，參與醫院抗菌藥物管理。

綜上所述，為保證圍手術期合理預防使用抗菌藥物，醫院應該高度重視并采取多種措施管理抗菌藥物的臨床應用。