卡前列素氨丁三醇聯合米索前列醇治療兇險性前置胎盤剖宮產術后出血

劉琴

(汕頭大學醫學院第二附屬醫院 婦產科 ,廣東 汕頭)

0 引言

兇險性前置胎盤是指胎盤附著在上一次剖宮產的手術切口位置處，此類胎盤絨毛組織易植入子宮肌層，生長發育非常容易植入進剖宮產手術切口處，并常伴有胎盤植入，產婦分娩時或剖宮產術時發生產后大出血的概率非常高，是導致產婦切除子宮的主要病因[1]。有文獻研究指出，胎盤前置附著手術切口的發生率為0.039%，而首次剖宮產術后發生前置胎盤的概率是自然分娩的5.3 倍[2]。尤其是近年來剖宮產手術的概率逐年提升，使得兇險性前置胎盤的發生率也逐漸升高。兇險性前置胎盤產婦風險極高，產婦極易出現子宮大出血、失血性休克、血管內凝血等并發癥，為了保護產婦和胎兒的生命健康，一般在孕周36 左右需要住院待產，住院待產過程中要準備好充足血源和高水平的分娩技術，提前建立靜脈通道，以防剖宮產術后大出血[3]。因此尋找防治兇險性前置胎盤產婦產后大出血的方法是當前婦產科研究學者的重點課題，本文主要探討卡前列素氨丁三醇聯合米索前列醇治療兇險性前置胎盤剖宮產術后出血的臨床療效，現做報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月至2020 年5 月我院收治的兇險性前置胎盤行剖宮產手術后出血的產婦80 例，根據止血方式的差異將產婦分為常規組和聯合組，每組40 例。入選標準：1)符合兇險性前置胎盤診斷標準；2)采用剖宮產手術方式終止妊娠；3)簽署知情同意書。排除標準：1)胎盤植入、妊娠高血壓、糖尿??；2)雙胎或多胎妊娠產婦；3)嚴重的心、肝、腎等功能不全；4)過敏體質或對藥物有過敏史產婦；5)血液系統疾病。常規組年齡范圍24～39 歲，平均年齡(26.84.9)歲，孕周36～40 周，平均孕周(37.56.5)周；孕次2～4 次，平均孕次(2.40.6)次；聯合組年齡范圍25～40 歲，平均年齡(25.44.5)歲，孕周37～41 周，平均孕周(36.56.3)周；孕次2～3 次，平均孕次(2.20.7)次。

1.2 方法

兩組患者入院后均開展產前檢查和圍術期治療措施，評估產婦的孕周、陰道流血情況、胎兒成熟度等。針對病情平穩、陰道流血少且沒有出現分娩征兆的產婦給予期待療法，這類患者可臥床休息，口服地屈孕酮抑制宮縮，并采取定時吸氧治療，為產婦和宮內胎兒提供血氧補給。圍術期要密切觀察胎兒的宮內情況，可以服用適當的鐵劑，預防或糾正貧血[4]。術前要做好各項檢查，比如血常規、尿常規等，確定每個產婦的血型，做好交叉配血工作，并儲備充足的血源。待胎兒成熟后可開展終止妊娠的剖宮產手術，術前備好充分的血源，術中提前建立靜脈通道，避免術后大出血。手術時產婦取膀胱截石位，在超聲引導下獲取胎兒附著部位的準確位置，繞開胎盤位置，在腹部做縱向切口，快速將胎兒取出。

常規組產婦在胎兒娩出并切斷臍帶后，立即注射縮宮素20U，然后將20U 縮宮素與平衡液混合采用靜脈滴注方式給藥。

聯合組產婦在胎兒娩出并切斷臍帶后，立即注射卡前列 素 氨 丁 三 醇250μg( 欣 母 沛，美 國 Pharmacia & Upjohn Company，注冊證號：H20120388 )，米索前列醇200μg(湖北省葛店人福藥業有限公司，國藥準字H20073696)從肛門處塞入直腸5～6cm 處。

觀察兩組患者的產后2、24h 出血量、術后不良反應發生率、子宮切除發生率等指標。

1.3 觀察指標

產后2、24h 出血量。通過稱重法測量兩組產婦產后2、24h 的出血量，失血量=(液體總量-羊水量)+胎盤出血+術后清理陰道積血+術后敷料滲血，術后敷料滲血=(有血敷料重量-干血敷料重量)/1.05。

記錄產后產婦出現子宮切除、惡心、嘔吐、血壓異常升高等不良反應發生情況。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.4 統計學分析

采用SPSS 15.0 統計學軟件進行分析，計數資料采用卡方值檢驗，計量資料用均數標準差(±s)采用t值檢驗，采用P＜0.05 表示組間差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組患者產后出血對比

如表2 所示，常規組產婦產后2h 出血量為(532.641.6)mL，產后24h 的出血量為(684.591.6)mL，聯合組產婦產后2h 出血量為(431.246.5)mL，產后24h 的出血量為(489.487.5)mL，聯合組產婦產后2h 出血量和產后24h 出血量均明顯低于常規組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者產后出血對比(mL，±s)

表2 兩組患者產后出血對比(mL，±s)

組別 例數 產后2h 出血量 產后24h 出血量常規組 40 532.641.6 684.591.6聯合組 40 431.246.5 489.487.5 t 3.435 7.853 P 0.001 0.002

2.2 兩組患者產后不良反應對比

如表3 所示，常規組不良反應發生情況如下：惡心4 例、嘔吐2 例、心率增快2 例、血壓升高2 例，不良反應發生率為27.5%；聯合組不良反應發生情況如下：惡心2 例、嘔吐1 例、心率增快1 例、血壓升高1 例，不良反應發生率為12.5%。由此可見，聯合組患者的不良反應發生率明顯低于常規組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者的不良反應均未給與特殊處理，并在1h 后自行緩解。

表3

3 討論

近年來剖宮產的比例逐年上升，2017、2018、2019 三年我院的剖宮產率分別為54.65%、55.54%、56.54%，三年的剖宮產率連年上升，且遠遠高于世界衛生組織提倡的剖宮產率控制在15%以內的標準[5]。剖宮產次數的增加，產婦再次妊娠時會容易形成瘢痕子宮切口，引發內膜損傷的概率也會升高，進而導致前置胎盤、胎盤植入進手術切口的子宮肌層的發生率也會逐漸升高。兇險性前置胎盤是指胎盤附著在上一次剖宮產的手術切口位置處，此類的胎盤常伴有絨毛植入子宮漿肌層，生長發育非常容易植入進剖宮產手術切口處，產婦分娩時發生產后大出血的概率非常高，是導致產婦切除子宮的主要病因[6]。有文獻研究報告指出兇險性前置胎盤的患者產后極易發生產后大出血，是引發產婦失血性休克、子宮切除、新生兒窒息等并發癥的最大危險因素[7]。國外有文獻研究也指出，前置胎盤的發生率為0.3%～0.9%，而國內研究的關于前置胎盤的發生率遠遠高于國外，能達到0.2%～1.8%[8]。

兇險性前置胎盤一般發生于有剖宮產史的產婦，早期臨床癥狀不明顯，妊娠中晚期會出現無痛性的陰道出血，先露高浮，表現為異常胎產式。兇險性前置胎盤一般采用B 超等影像學檢查來診斷，當胎盤處于子宮下段并附著在上一次剖宮產手術切口瘢痕處時，可確診為兇險性前置胎盤[9]。目前針對兇險性前置胎盤采用剖宮產是終止妊娠的首選方式，術后最關鍵的是做好預防和控制產后大出血。針對兇險性前置胎盤剖宮產術后的預防產后出血，通常采用熱鹽水紗布濕敷子宮，然后使用縮宮素、卡前列甲酯栓、米索前列醇等藥物控制出血。其中縮宮素是最常用的藥物，因為縮宮所能夠刺激子宮平滑肌收縮，用藥時先肌內注射，然后再與平衡液混合采用靜脈滴注方式給藥，這樣效果更佳明顯[10]。

隨著醫學技術的發展，臨床上對于兇險性前置胎盤的診斷和治療有了極大的進步，兇險性前置胎盤的臨床治療方法有了更佳優質的手術和術后藥物選擇，比如子宮動脈結扎術、動脈栓塞介入治療等。但是以上治療方式受到醫院的醫療條件、患者的經濟條件以及執行手術的醫師技術水平限制，很多基層醫院無法開展一些高水平的治療技術，因此就催生了更加高效和便捷的針對兇險性前置胎盤剖宮產術后大出血的藥物治療措施。

卡前列素氨丁三醇(欣母沛)是一種天然前列腺素F2α的(15S)-15 甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，最早是由美國科學家研制成功的，適用于肌肉注射?？ㄇ傲兴匕倍∪季哂袠O強的生物活性，能夠強有力且持久促進子宮平滑肌收縮功能，軟化和擴張宮頸，采用肌肉注射后的15～30min 后縮宮效果達到峰值，起效時間能夠持續2～3h。國外有大量的文獻研究表示，卡前列素氨丁三醇能夠大大改善剖宮產術后出血情況，且藥物具有高效、安全、起效快的特點[11]。有文獻對卡前列素氨丁三醇的藥物起效時間做了研究，該研究表示，卡前列素氨丁三醇的止血效果一般在用藥后的15～30min，止血高峰后仍保留止血功能，但是止血效果隨時間延長而減弱，但是卡前列素氨丁三醇有著持久的縮宮作用，如果術后過早用藥會增加宮內壓力，引發羊水栓塞并發癥，因此用藥時間需要待胎兒完全娩出后再用藥[12]。米索前列醇是前列腺素E1 衍生物，能夠有效促進子宮收縮、軟化子宮頸、增強子宮張力?？ㄇ傲兴匕倍∪寂c米索前列醇聯合對于兇險性前置胎盤剖宮產術后具有良好的止血效果。

本次實驗顯示，常規組產婦產后2h 出血量為(532.641.6)mL，產后24h 的出血量為(684.591.6)mL，聯合組產婦產后2h出血量為(431.246.5)mL，產后24h 的出血量為(489.487.5)mL，聯合組產婦產后2h 出血量和產后24h 出血量均明顯低于常規組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。常規組不良反應發生情況如下：惡心4 例、嘔吐2 例、心率增快2 例、血壓升高2 例，不良反應發生率為27.5%；聯合組不良反應發生情況如下：惡心2 例、嘔吐1 例、心率增快1 例、血壓升高1 例，不良反應發生率為12.5%。由此可見，聯合組患者的不良反應發生率明顯低于常規組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者的不良反應均未給與特殊處理，并在1h 后自行緩解。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯合米索前列醇用于兇險性前置性胎盤剖宮產后術后止血，能夠有效減少剖宮產術后出血量，降低術后并發癥，減少子宮切除風險，可作為兇險性前置胎盤剖宮產患者的首選用藥。