外傷與半月板損傷因果關系分析1 例

季陽，宋祥和，丁勁峰

(1.江蘇醫藥職業學院 司法鑒定技術教研室，江蘇 鹽城；2.江蘇醫藥職業學院司法鑒定所，江蘇 鹽城)

1 案例

1.1 案情簡介

明某，女，44 歲，2017 年5 月10 日因交通事故致傷左下肢等處，傷后入某市中醫院救治。5 月19 日復查MR 未見有半月板損傷。同年12 月14 日由律所委托至某鑒定所進行傷殘、三期鑒定。鑒定過程中鑒定人員認為5 月19 日MR 影像資料提示半月板有損傷，鑒定當日至救治醫院復查MR 亦提示半月板有損傷，并依此為部分依據出具傷殘、三期的鑒定報告。因被告提出5 月19 日未見有半月板損傷并對以此為依據的鑒定結果存疑，故由法院委托我所對其外傷與半月板損傷之間的因果關系進行法醫學鑒定。

1.2 病史摘要

2017 年5 月10 日患者因“外傷致左膝部疼痛活動受限1 小時”入院，查體：左膝部腫脹，髕前局部表皮破潰，滲出止，壓痛輕，未及骨擦感，左膝關節活動稍受限，足背動脈搏動良好，踝關節及足趾活動自如，末梢循環及感覺良好。入院后完善相關檢查，保守治療。

2017年5月19MR檢查報告單示：左股骨下段、脛腓骨上段及髕骨骨質未見異常信號；骨結構正常；膝關節無脫位；諸骨軟骨顯示正常；雙側半月板外觀及信號正常；后交叉韌帶增粗模糊不連續呈團狀T2WI 高信號，關節腔及髕上囊內見液性長T1 長T2 信號影，髕前軟組織增厚。影像學診斷：左膝關節后交叉韌帶撕裂，關節腔及髕上囊積液，髕前軟組織腫脹。

2017年12月14MR檢查報告單(17121459) 示：左股骨下段、脛腓骨上段及髕骨骨質未見異常信號；外側半月板前角可見橫向高信號，雙側半月板外觀及信號正常；后交叉韌帶增粗模糊不連續呈團狀T2WI 高信號，關節腔及髕上囊，髕下囊內見液性長T1 長T2 信號影；髕前軟組織信號增高，髕韌帶脛骨結節附著部可見前緣T2WI 脂肪抑制后高信號。影像學診斷：左膝關節后交叉韌帶撕裂，外側半月板前角損傷，關節腔及髕上囊，髕下囊積液，髕前軟組織腫，髕韌帶前緣水腫。

1.3 閱片

2017-05-19 左膝MRI(17051928)示：左膝關節后交叉韌帶撕裂，關節腔及髕上囊積液，髕前軟組織腫脹，外側半月板中外約1/3 見一橫形高信號影延伸至半月板外緣(4IMA 15-18/18)，未達半月板關節面緣。

2017-12-14 左膝MRI(17121459)示：左膝關節后交叉韌帶撕裂，關節腔及髕上囊積液，髕前軟組織腫脹，外側半月板中外約1/3 見一橫形高信號影延伸至半月板外緣(5IMA 13-14/18)，未達半月板關節面緣。

圖1 2017-05-19 MRI

圖2 2017-12-14

2 討論

2.1 半月板解剖

半月板分內外兩側：內側半月板呈開放的“C”型較大，外緣與關節囊及脛側副韌帶緊密相聯連，外側半月板呈近似閉合的“C”形較小， 與關節囊結合較內側半月板薄弱；半月板為纖維軟骨，外周近關節囊處1/3 主要由環裝纖維構成，有血供，內側約2/3 為橫向纖維和環狀纖維，相對關節囊緣無血供[1-3]。

2.2 半月板損傷原因

半月板損傷與年齡、職業等有關，主要與急性暴力外傷、反復慢性損傷、進行性退變等有關[1]，后二種為非運動性損傷。當膝關節內收半屈或外展半屈下，在重力和旋轉力作用下半月板受水平與垂直方向應力，進而造成半月板暴力性損傷[4]。

2.3 半月板損傷MR 分度

半月板損傷在MR 冠狀面與矢狀面上表現為橫形、斜形、縱形。不同專著對半月板損傷分度不盡相同[1-2,5]，其中《法醫臨床影像學檢驗實施規范》將半月板損傷分為三級，但不同專著均提示MR 橫形高信號影提示與退變相關，I、Ⅱ度損傷多為退行性改變造成，Ⅲ度損傷多與急性外傷相關。診斷半月板撕裂必須在矢狀面和冠狀面都看到半月板線形高信號延伸至其表面，而線形或球形信號影不延伸到關節面緣則提示退變[1-2，5-6]。

2.4 鑒定結論

本例被鑒定人2017-05-19、2017-12-14 左膝MRI 示“外側半月板中外約1/3 見一橫形高信號影延伸至半月板外緣，未達半月板關節面緣(2017-05-19 高信號影體現在4IMA 15-18/18 層面，2017-12-14 高信號影體現在5IMA 13-14/18層面)”?；诎朐掳鍝p傷分度，本例被鑒定人符合半月板Ⅱ度損傷，結合“線形或球形高信號影不延伸到表面的則提示變性[6]”、“Ⅲ度損傷即為半月板部分撕裂，在MRI 的T2WI 上表現為半月板內的高信號影達到關節面緣”，本例被鑒定人符合因軟骨細胞壞死和粘多糖基質成分增加而引起的半月板退變[1]，現有證據不支持外側半月板前角損傷(退變)與外傷存在因果關系。

2.4 總結與思考

初次鑒定對影像資料存疑時，鑒定人應聯合復核人對影像資料再次審查，必要時應查閱相關專著，避免向被鑒定人直接解釋而引起不必要的疑慮與誤解。再者，復查時應當慎重，本例復查時距損傷當時已6 月有余，如果復查半月板Ⅲ度損傷，也很難排除在這6 個月中再次損傷的可能。最后，法醫臨床學鑒定人只有掌握扎實的法醫學知識及必備的基礎醫學、影像學等相關知識，才能準確的判斷損傷與疾病的關系，在鑒定中才能存傷去病，做出符合法醫學和臨床醫學知識的鑒定報告。