心電圖在非持續性ST 段抬高型急性冠脈綜合征中的作用
——基于2020 ESC 對該類患者的管理指南

覃海鷗 盧喜烈 朱金秀

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床常見的急危重癥，其臨床表現多樣，以急性發作的胸部不適為典型表現，患者通常自訴胸痛，胸部壓迫感、緊縮感和燒灼感。 有些患者由于持續進展的缺血或機械并發癥(如嚴重的二尖瓣反流)所致心源性休克，而引起心臟驟停、電生理或血流動力學不穩定，也有些患者就診時胸痛癥狀已經消失[1]。

非持續性ST 段抬高型急性冠脈綜合征(nonpersistent ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)是臨床上常見的ACS 類型，包括非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)。 在急診未經篩選的急性胸痛患者中，ST 段抬高型心肌梗死發生率預測為5% ～10%；NSTEMI 為15% ～20%；UAP 為10%；其他心臟疾病15%；非心臟性疾病50%[2-6]。臨床上，NSTE-ACS 患者的癥狀主要是急性胸部不適，表現如下:①休息時出現持續性胸部不適，持續時間＞20 min；②近3 個月內新發心絞痛(CCS Ⅱ或Ⅲ級)；③原先的穩定型心絞痛近期表現為不穩定型心絞痛(至少達CCS Ⅲ級)；④心肌梗死后發生心絞痛。 NSTE-ACS 患者的體征常不顯著，陽性體征可表現為心臟聽診聞及收縮期雜音，可能由缺血性二尖瓣反流或主動脈瓣狹窄引起；當由缺血性二尖瓣反流引起時，提示預后不良。 NSTE-ACS 患者的心電圖檢查中ST 段未見持續抬高，可表現為ST 段的一過性抬高、持續或一過性壓低，T 波的倒置、低平、偽改善，或是心電圖正常。 從心肌水平來看，NSTE-ACS 的病理機制主要是心肌細胞壞死(見于NSTEMI)或心肌缺血尚無細胞損傷(見于UAP)。小部分患者可能出現持續進展性的心肌缺血，出現以下一項或多項臨床特征[1]:①反復發生或持續性胸痛；②12 導聯心電圖中出現顯著的ST 段壓低； ③心衰；④血流動力學或心電活動不穩定。由于此時處于缺血狀態的心肌范圍較大，發生心源性休克和(或)惡性室性心律失常的風險較高，因此須即刻行冠脈造影，必要時進行血運重建。目前，針對NSTE-ACS 患者主要采用抗栓、抗缺血、抗凝、預防出血風險的藥物治療，以及侵入性治療(包括經皮冠狀動脈介入治療與冠狀動脈旁路移植術)。

基于最新的循證醫學研究成果，2020 年歐洲心臟病學會(ESC)對2015 年ESC NSTE-ACS 患者的管理指南進行了更新，并提出新的臨床建議。 更新的內容主要包括NSTE-ACS 的診斷及風險分層、心血管影像解讀、藥物治療、介入治療、冠狀動脈非阻塞性心肌梗死、穩定性冠狀動脈疾病、質量指標等方面。 本文對新指南要點進行解讀，重點闡述心電圖在NSTE-ACS 中的作用[7-8]。

1 指南制定

2020 ESC NSTE-ACS 患者的管理指南由國際跨學科專家小組制訂、23 位知名專家負責撰寫，涉及7個專業協會、5 個專業小組委員會。 根據ESC 實務指南委員會(CPG)政策，該領域選定的專家對已發表的、針對給定條件進行管理的證據開展全面審查，對診斷和治療程序進行科學評估，提出具體的管理方案；根據預定義的量表，對各管理方案的證據水平和建議強度進行評估與分級。 整體證據水平由高到低分為A、B、C 3 個級別，建議推薦強度分為“推薦”“應該考慮”“可以考慮”“不推薦”4 個級別。

2 心電圖與非持續性ST 段抬高型急性冠脈綜合征

2.1 心電圖的診斷作用

2.1.1 疑似非持續性ST 段抬高型急性冠脈綜合征對于疑似NSTE-ACS 患者，建議在首次就醫后10 min內迅速行12 導聯心電圖檢查，并請有經驗的醫生解讀結果(B 級證據，推薦)。 靜息12 導聯心電圖是評估疑似ACS 患者的一線診斷工具。 NSTEACS 患者異常心電圖的特征性表現包括ST 段壓低、短暫性ST 段抬高和T 波改變。 有證據顯示，在右束支傳導阻滯患者中，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯ST 段壓低提示NSTE-ACS[8]。 此外，aVR 導聯ST 段抬高聯合aVF 導聯低電壓對NSTE-ACS 患者左主干和(或)3 支病變具有早期診斷價值，且特異性較高[9]。除了傳統心電圖表現，近期也有研究表明，心電混沌信號特征C0復雜度可用于輔助檢測ACS[10]。 但值得注意的是，超過30%的NSTE-ACS 患者心電圖是正常的[11]。 對于已植入心室起搏裝置的患者，心電圖通常無法診斷NSTE-ACS。

2.1.2 相關癥狀持續(反復)出現或難以確診 當患者的相關癥狀持續(反復)出現或難以確診時，建議復查12 導聯心電圖(C 級證據，推薦)。 針對既往有心電圖異常的患者，建議將目前的心電圖與以往的心電圖進行比對，以獲得有價值的信息。

2.1.3 疑似心肌缺血 在患者疑似正在發生心肌缺血而標準心電圖導聯不能確定的情況下，建議加做V3R、V4R、V7—V9導聯(C 級證據，推薦)。 如果懷疑左回旋支閉塞，可加做V7—V9導聯；如果懷疑右室心肌梗死，可加做V3R、V4R導聯[11]。 對于合并左束支傳導阻滯的患者，心電圖Sgarbossa 標準可能有助于識別出須立即行冠狀動脈造影的患者[12]。

實際上，對于疑似NSTE-ACS 患者，建議結合其臨床病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查結果、心電圖和實驗室結果，進行綜合診斷和短期風險的初步分層(B 級證據，推薦)。 首先，應根據疑似NSTEACS 患者的臨床癥狀和重要體征進行初步評估。然后，根據12 導聯心電圖和急診即刻超敏肌鈣蛋白(hs-cTn)水平，以及之后連續測得的0、2 或3 h hscTn 水平的變化，綜合考慮患病的可能性并評估進一步觀察診斷的必要性，明確是否發生心肌梗死。在NSTE-ACS 的診斷、風險分層和治療方面，生物標志物可作為臨床評估和12 導聯心電圖的必要補充。所有疑似NSTE-ACS 患者都必須測定提示心肌細胞損傷的生物標志物，首選hs-cTn[11，13]，并建議使用0/1 h 方案(最佳選擇，在0 h 和1 h 抽血)或0/2 h方案(次佳選擇，在0 h 和2 h 抽血)。 將0/1 h、0/2 h 方案與臨床評估和心電圖結果聯合應用，有助于識別適合提早出院和歸入門診管理的患者。對于12 導聯心電圖和hs-cTn 均未提示心肌缺血，且胸痛不適已緩解數小時的患者，需要在住院期間或出院后短期內進行負荷超聲心動圖檢查，其診斷準確性和預后評估價值高于運動心電圖[14-15]。

2.2 心電圖的風險評估作用

心電圖是預測NSTE-ACS 風險的有效手段。ST 段壓低與疑似NSTE-ACS 患者預后之間的相關性非常明確:與心電圖正?；颊呦啾?，ACS 患者和ST 段壓低患者的預后更差。 ST 段壓低既是NSTEACS 風險預測的定性指標，也是定量指標，因為ST段壓低導聯數目和ST 段壓低程度(無論是在一個導聯還是在所有導聯的總和)體現了心肌缺血程度。 T 波倒置對NSTE-ACS 患者預后的預測價值尚不明確，目前，關于孤立的T 波倒置對NSTEACS 預后影響的證據仍存在爭議。 幾項研究將入選標準設為“至少5 ～6個導聯存在T 波倒置”，結果發現T 波倒置與NSTE-ACS 預后不良之間獨立相關[16-18]。 然而，在只有極個別導聯存在T 波倒置的研究中，未發現T 波倒置與預后不良存在相關性[19-20]。

除了ST 段改變和T 波倒置外，既往有一些單中心小樣本的病例總結研究發現，某些特殊的心電圖表現可能提示嚴重的冠心病。 然而，由于這些研究存在固有的局限性，這些心電圖特征表現對冠心病的預測準確率仍然未知。 1982 年，de Zwaan等[21]描述了一種異常的ST 段和T 波形態，是目前所指的“Wellens 綜合征”的部分心電圖表現。 2008年，de Winter 等[22]報道了另一種異常的ST 段和T波形態，可用于預測冠狀動脈左前降支近端閉塞。Gerson 等[23]認為，靜息U 波倒置可作為擬行冠脈造影患者存在左主干或左前降支病變的預測因子(陽性預測值92%)。 GRACE-ECG 子研究和加拿大ACS Ⅰ注冊研究均表明，如果NSTE-ACS 患者入院時心電圖存在QRS 低電壓，則住院期間和6 個月死亡率顯著升高[23]。 然而，在預測出院后6 個月死亡率的GRACE 風險校正模型中，QRS 低電壓與6 個月死亡風險之間無相關性[23]。 除了QRS-ST-T 形態異常外，心房顫動在NSTE-ACS 患者中很常見，并且SWEDEHEART 研究表明，心房顫動與死亡率獨立相關[24]。 NSTE-ACS 患者的心電圖預測指標如表1所示。

2.3 心電圖在冠狀動脈血運重建決策中的作用

冠狀動脈造影有助于明確心絞痛是否由心肌缺血引起，以及是否存在罪犯病變。 若心絞痛由心肌缺血引起且存在罪犯病變，則根據病變的特征和病情的危重程度，選擇同期行經皮冠狀動脈介入治療或擇期行冠狀動脈旁路移植術治療；否則，可排除罪犯病變，為最終明確胸痛和(或)心肌損傷的病因掃除障礙。 如同其他侵入性操作，冠狀動脈造影也存在手術相關并發癥的風險，甚至有些是致命的，因此應根據臨床情況綜合考慮。

2.3.1 極高?；颊?當NSTE-ACS 患者心電圖中有6 個導聯ST 段壓低＞1 mm，且aVR 和(或)V1導聯ST 段抬高時，可診斷為極高危。 對極高?；颊?，建議在2 h 內采取侵入性治療(C 級證據，推薦)。

2.3.2 高?；颊?當NSTE-ACS 患者心電圖具備以下任意一項時，可診斷為高危:①動態的或可能是新的連續ST-T 段改變，提示進行中的缺血；②一過性ST 段抬高。 對高?；颊?，建議在24 h 內采取早期侵入性治療(A 級證據，推薦)。

2.4 心電圖的監測作用

2.4.1 疑似非ST 段抬高型心肌梗死 建議進行連續心電監護，直至確診或排除NSTEMI(C 級證據，推薦)。

表1 非持續性ST 段抬高型急性冠脈綜合征的心電圖預測指標Tab.1 ECG predictors of non-persistent ST-segment elevation acute coronary syndrome

2.4.2 心律失常低風險的非ST 段抬高型心肌梗死推薦采用24 h 或經皮冠狀動脈介入治療術前心電監護(C 級證據，推薦)。

2.4.3 心律失常高風險的非ST 段抬高型心肌梗死建議進行24 h 以上的心電監護(C 級證據，推薦)。

3 展望

心電圖作為一種簡單、無創、廉價、易行的檢查手段，是臨床評估疑似ACS 患者最常用的一線篩查技術和無創診斷工具。 心電圖在NSTE-ACS 的診斷、風險評估、冠狀動脈血運重建決策等方面發揮著重要的作用。 目前，對NSTE-ACS 患者的管理已經逐步趨于完善，但仍有較多問題尚缺乏循證醫學證據支持，如基于多變量風險預測模型對NSTEACS 患者進行危險分層能否改善臨床結局、NSTEACS 患者行冠脈造影前口服P2Y12 受體抑制劑的療效和安全性、NSTE-ACS 患者的最佳有創治療策略等。 要解決這些問題，需要開展更多的大樣本、高質量研究。