結直腸癌患者術后生活質量評估方法應用現狀

鄭明宇 張騫 王貴玉

當今社會的生活方式和飲食習慣發生改變，導致結直腸癌的發病率迅速升高。根據2020年全球癌癥調查統計數據表明，結直腸癌已經躍升到惡性腫瘤發病率的第3位，死亡率達到第2位［1］。對于一般狀態尚可的患者行Ⅰ期R0切除是目前結直腸惡性腫瘤的主要治療方式，患者術后治療效果的評估包括基礎的客觀性監測指標，如：術后首次排氣時間、首次進流食時間、總生存時間及生存率等。此外，術后對患者進行精準的生活質量評估也成為癌癥患者根治術后治療和康復效果的評價尺度，通過反饋結果及時調整治療方案以提高患者治療滿意度［2-3］。

一、生活質量評估的意義及應用現狀

生活質量作為一種主觀評估方法，目的在于探索受檢者對近期目標及遠期期望的體驗狀態，廣泛應用于臨床研究和科學研究中［4］。不良因素的及時發現與干預，對治療效果準確性反饋和治療方案合理化調整具有重大意義。普適性和特異性的量表構成了評估方法的多元化，而在應對不同狀態人群時真實性和敏感性同樣重要。隨著臨床醫師對這一概念的重視，生活質量評估的應用地位也變得舉足輕重。

二、常見量表簡介及應用

（一）EORTC-QLQ系列量表

歐洲癌癥研究治療組織（European organization for research and treatment of cancer，EORTC）為癌癥患者制作了一系列生活質量測評量表，包括適用于所有癌癥患者的核心量表QLQ-C30（quality of life questionaire-core 30）和癌癥特異性生活量表，其中QLQ-CR38（quality of life questionaire-colorectal 38）及其衍生的量表QLQ-CR29（quality of life questionaire-colorectal 29）較為常用［5］。在對癌癥患者進行臨床隨訪的過程中，同時將QLQ-C30和QLQ-CR29聯用，能更加客觀、可靠地反映患者的術后生活質量［6］。在術前評估及術后治療過程中廣泛應用EORTC-QLQ系列量表，并且靈活組合各核心量表，有助于臨床醫師制定更加合理的治療方案，促進腫瘤精準治療新模式的發展。

1.QLQ-C30量表

QLQ-C30量表具有普適性，能反應所有癌癥患者的術后生活質量相似性特征，內容涵蓋了30項條目，分為5個功能維度（軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能）、9個癥狀維度（疲倦、惡心嘔吐、疼痛、氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難）和1個總體生活質量維度。所有條目的可選范圍是1～4分，將每個維度的平均得分，即粗分（raw score，RS）采用極差化方法進行線性變換，轉換為百分制的標準化得分（standard score，SS）［7］。功能維度和總體生活質量維度與SS成正比，得分越高說明功能狀況越好；癥狀維度與SS成反比，得分越高說明癥狀越嚴重，生活質量越差［8］。

經多國家語言版本驗證，QLQ-C30量表對腫瘤患者具有較高的信度和內部一致性，常用于手術或治療方案的恰當性選擇、藥物療效或副作用分析、治療過程的干預因素探究等方面［9-10］。

2.QLQ-CR38量表

QLQ-CR38量表主要適用于結直腸癌患者，內容涵蓋了38項條目，分為4個功能維度（身體形象、性功能、性快感、未來期望）和8個癥狀維度（排尿問題、胃腸道癥狀、化療副作用、排便問題、造口相關問題、男性性問題、女性性問題、體重下降），其中有19項需所有患者填寫，另19項需特殊患者進行針對性填寫，內容相對全面［11］。

通常情況下，將QLQ-CR38量表與QLQ-C30聯用（統稱為QLQ-CR68）［12］，能夠增加對不同個體的檢測能力，但是組合后的量表內容達68項或更多需要患者來回答，最后可能導致受檢者配合度降低，影響評估的真實性［13］。

3.QLQ-CR29量表

隨著腸癌新輔助治療，術后放、化療等治療方案的應用，以及（超）低位直腸癌保肛術對于腫瘤距肛緣限度逐漸降低等治療方案的進步，QLQ-CR38量表對于腸癌患者的特異性降低［14］。以此為基礎的新一代QLQ-CR29量表應運而生，內容涵蓋了29項條目，分為6個基本維度（排尿問題、腹部和盆腔疼痛問題、排便問題、大便失禁、焦慮、身體形象）、4個性相關維度（男性性樂趣、女性性樂趣、陽痿、性交困難）和7個單獨維度（腹脹、口干、脫發、味覺問題、皮膚問題、造瘺尷尬感和直腸造瘺問題）［15］。與QLQ-CR38量表相比，QLQ-CR29量表的內容更具有簡便性和針對性，一般不單獨使用，常與QLQ-C30聯用。

經國內外大量研究表明，QLQ-CR29在評估結直腸癌術后患者的治療效果上具有較好的可信度和敏感性，使其目前成為腸癌術后患者測評生活質量的專用工具［16-17］。

（二）癌癥治療功能評價系統

癌癥治療功能評價系統（functional assessment of cancer therapy，FACT）是由美國結果研究和評價中心（center on outcomes research and evaluation，CORE）針對癌癥患者專門研發的生活質量評價系統，是一套可在臨床試驗中用于評估生活質量的綜合性量表，具有一定的權威性［18］。內容包含一個核心量表即FACT-G量表，Version4.0版本涵蓋了27項條目，包括4個維度：軀體狀況（7項）、社會/家庭狀況（7項）、情感狀況（6項）及功能狀況（7項），并以此為基礎，衍生了特異性模塊以增加對特異性腫瘤的敏感性［19-20］。

與EORTC系列的QLQ-C30和QLQ-CR29聯用類似，調查過程中，常將FACT-G核心量表與特異性模塊聯用，形成共性模塊，從而增加調查結果的特異性和準確性。但與EORTC相比較不同之處是此共性模塊并非兩份單獨問卷，而是將特異性量表直接附加于FACT-G上，形成一份針對不同部位癌癥的獨立調查問卷，以避免量表中出現重復或相似的條目，為隨訪工作提供便利［20］。例如：FACTB（乳腺癌）即由FACT-G量表和包含11項針對乳腺癌條目的特異性模塊構成［21］，此外還包括FACT-C（結直腸癌）、FACT-L（肺癌）、FACT-P（前列腺癌）、FACT-B1（膀胱癌）、FACT-CNS（中樞神經系統癌）等20種。FACT系列量表除以上提到的兩種量表，還包括癌癥特異性癥狀指數（cancer specific symptom indexes）、治療特異性測量量表（treatment specific measures）、癥狀特異性測量量表（symptom specific measures）及非癌癥性疾病的特異性測量量表（non-cancer specific measures）。針對原發灶各異的腫瘤患者，有選擇性地使用FACT系列量表，對治療效果有顯著意義。

FACT-C是結直腸惡性腫瘤的特異性量表，由FACT-G量表和9項針對結直腸癌特異性條目（colorectal cancer subscale，CCS）構成，共計36項條目和5個維度，采取0～5分制評分，轉換為百分制的標準化得分后進行統計評估，在結直腸癌中應用最為廣泛，經中文版驗證具有較高的針對性和可信度［22-24］。

（三）MOS SF-36量表

SF-36量表是在美國醫療結果調查表（medical outcomes study，MOS）的基礎上研發的健康調查問卷，因具有簡明的特性而被廣泛應用于普通人群的生活質量和臨床療效評估及衛生政策測試等領域，通過以健康篩查為目的進行SF-36調查問卷，能夠實現對早期無癥狀腫瘤患者早發現、早診斷、早治療的防治原則［25］。其涵蓋了36項條目，8個一階維度［軀體功能（PF）、軀體角色（RP）、疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、角色情緒（RE）、心理健康（MH）］和3個二階維度［以物理組件摘要（PCS）表示的物理維度、以心理組件摘要（MCS）表示的心理維度和基于GH和VT域得分的幸福感維度］，能全面反映受檢者的一項潛在因素：健康［26］。

根據研究表明，單變量分析顯示結直腸癌和肺癌患者的生存與更好的RP、GH、VT和SF顯著相關；多變量分析顯示VT仍然是一個獨立的、顯著的預測因子。SF-36量表作為一個獨立的、顯著的因子與生存率相關，可以作為姑息性結直腸癌和肺癌患者生存的預測因子［27］。

（四）克利夫蘭診所結直腸癌生活質量調查問卷

克利夫蘭診所認為SF-36和SF-12量表雖然簡短但是調查過于籠統，忽略了結直腸癌患者的具體細微差別，更有針對性的FACT系列量表和EORTC系列量表則內容冗長［24］。因此，該中心的專家小組開發了全新的克利夫蘭診所結直腸癌生活質量調查問卷（the new cleveland clinic colorectal cancer quality of life questionnaire，CCF-CaQL），內容涵蓋了25項條目和4個維度（生活質量、腸道功能、疼痛和對未來的擔憂）。研究表明全新的CCF-CaQL作為一種可靠的生活質量評估工具，能更好地結合結直腸癌手術特有因素，尤其對于低位直腸癌手術后患者的長期生活質量評估有重要意義［28］。

（五）大便失禁生活質量量表和大便失禁嚴重性指數

大便失禁（fecal incontinence，FI）對腸道疾病患者的生活質量有重大影響，可能會導致心理癥狀、日常生活功能喪失，甚至是社會孤立。大便失禁生活質量量表（fecal incontinence quality of life scale，FIQL）和大便失禁嚴重性指數（fecal incontinence severity index，FISI）均為國際通用評估大便失禁癥狀的嚴重程度和對生活質量影響的量表［29-30］。對結直腸癌伴發梗阻癥狀的患者，合理使用FIQL和FISI量表能增加臨床醫師對手術時機的判斷及風險評估的準確性。

FIQL是一種適用于結直腸癌患者癥狀的特異性生活質量評價量表，內容涵蓋了29項條目，分為4個維度：生活方式（10項）、競爭/行為（9項）、抑郁/自我認知（7項）、尷尬（3項）。經心理測量學評價結果表明，該量表對于結直腸癌患者，尤其是直腸癌患者病期中出現的大便失禁癥狀具有較好的信度和效度，能和其他胃腸道疾病患者進行顯著區分，且每一個維度都表現出隨時間增長的穩定性（測試/復測信度），具有可接受的內部信度［30］。

FISI開發了兩種高度相關的子量表，一種是從患者的角度來看，另一種是從醫生的角度來看，通過評估受檢者氣體、黏液、液體和固體大便的發生頻率，根據醫患的共同觀點，進行嚴重程度評級。以FISI為核心形成的曼徹斯特健康問卷（MMHQ）包含31項條目，對8個特定維度（失禁影響、角色、身體功能、社會功能、個人功能、情緒問題、睡眠和精力）和1個總體健康維度進行嚴重程度的評估［31-32］。

（六）癌癥患者生活功能指標

癌癥患者生活功能指標（the functional living indexcancer，FLIC）是一個主要適用于癌癥患者的內容相對簡單的測評量表，雖然僅包含22項條目，分為5個維度（生理適應與能力、情緒癥狀、社會生活能力、家庭狀態、惡心嘔吐），但是對于受檢者的角色認知、社交能力、情緒狀態及主觀感受等方面能做出準確的測評［33-35］。

（七）胃腸生活質量量表

胃腸生活質量量表（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）適用于所有消化道疾病患者的胃腸道功能障礙評估，一般用于胃癌患者，其內容包含了36項條目，分為4個維度（自覺癥狀、軀體生理功能、生理情緒狀況和日常功能），涉及患者癥狀、情緒變化以及生活受影響程度等。GIQLI量表通過胃腸道癥狀維度能很好地在受檢患者中區分出看似正常的人群，但功能維度相關內容相對不足，在臨床和科研中的應用逐漸減少［36］。

（八）諾丁漢健康調查問卷

諾丁漢健康調查問卷（nottingham health profile，NHP）主要適用于對癌癥患者的生理、心理健康及社會認知等方面的變化進行評估，內容包含38項條目，分為6個維度（精力、疼痛、情緒反應、睡眠、社會孤獨感和身體活動能力）?？梢员容^患有單病種癌癥患者群體的生活質量，結果具有可靠性和有效性，但對多原發癌癥或進行輔助治療的患者生活質量評估結果敏感性較差，目前多以諾丁漢健康檔案形式應用于臨床［37］。

（九）其他量表

在臨床和科研過程中用到的生活質量評估方法還有很多，例如：世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-100）、大腸癌生命質量測定量表（LRQOL）、中國癌癥患者化學生物治療生活質量量表（QLQ-CCC）、鹿特丹癥狀自評量表（the Rotterdam symptom checklist，RSCL）、日常生活獨立性指數（Katz index of independence in activities of daily living）、體重對生活品質的影響量表（impact of weight on quality of life，IWQOL-Lite）等。因在應用范圍和可靠性、敏感性等存在不足，在測評過程中使用受限，故本文不再對其進行綜述。

三、總結與展望

生活質量評估在臨床試驗治療方案效果的評價、手術前后放化療方案的選擇、總體治療方案的調整及預測患者的預后和復發等過程中具有關鍵性作用，因此越來越受到臨床醫師的重視。目前，我國結直腸癌患者的治療方案逐漸規范化，在術后隨訪過程中，根據不同情況選擇恰當的生活質量評估方法（表1），能夠進一步增加真實性，做到精準評估患者的術后情況，能夠對手術及其相關治療方案進行有效反饋。但是，隨著社會發展、醫學進步和日常生活模式改變，既往已有的生活質量評估量表中部分內容的主觀評價敏感度降低這一問題顯露出來。重新修訂國際通用量表或開發新一套更符合我國國情及文化特色的新量表，增加評估的可信度及有效性，對實施個體化治療和形成規范化指南至關重要。

表1 結直腸癌患者生活質量評估量表介紹