一例深在性囊性結腸炎伴部分腺上皮低級別上皮內瘤變的病例報道

朱丹 孟令康 朱勇

深在性囊性結腸炎（colitis cystica profunda，CCP）又稱為腸源性囊腫（Enterogenous cyst），是一種罕見的良性疾病，該病的重點在于病理學診斷。臨床上，伴有部分腺上皮低級別上皮內瘤變的CCP更為少見，本文報道1例發生于未成年患者的CCP伴部分腺上皮低級別上皮內瘤變的病例，并通過回顧相關歷史文獻對其發病機制及預后等問題進行討論。

一、病例資料

本案例患者是一名15歲的漢族女性高中生，身高137 cm，體重32.9kg，BMI：17.5kg/m2，以“便血間斷發作一年半余”為主訴，2019年5月5日患者因無明顯誘因下出現便血伴大便次數增多于寧國市中醫院就診，查電子腸鏡示：近肛緣處見環周生長的新生物，表面不平，質軟、脆。予以多點活檢。腸鏡診斷：直腸新生物。病理診斷由南京大學附屬鼓樓醫院出具，診斷結果為慢性活動性腸炎伴黏膜糜爛，局灶上皮低度上皮內瘤變（可能為修復性）。寧國市中醫院予藥物塞肛治療（具體不詳），效果不佳。后于2019年5月29日就診于南京大學附屬鼓樓醫院，于該院查盆腔磁共振平掃+增強示：直腸下段腸壁增厚伴強化，周圍多發小淋巴結。并復查電子腸鏡示：直腸黏膜充血水腫，并可見糜爛灶，腸腔內無血跡。病理報告提示：大腸黏膜萎縮伴局灶淺表糜爛，黏膜內炎癥細胞極少，未見明確漿細胞，局灶表面見黏液及滲出物被覆。病理診斷為：直腸炎。隨后患者于2019年6月21日前往皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院，入院查血常規示：血紅蛋白：92 g/L；腫瘤六項指標示：CA19-9 64.95 U/mL。肛門鏡下取活檢病理示：黏膜慢性炎，黏膜萎縮伴局灶淺表糜爛，灶區腺體呈低級別上皮內瘤變。腹部CT平掃+增強：直腸下段腸壁較均勻增厚、強化，考慮炎癥可能。該院多項檢查未提示明顯惡性疾病征象，遂在全身麻醉下行肛門直腸病損切除術（具體手術過程不詳）。術后病理：黏膜慢性炎，伴黏膜糜爛及息肉狀增生，黏膜下層部分區域見黏液及少量黏膜上皮，細胞異型不明顯，周圍血管擴張，纖維組織增生。

患者自皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院出院后便血間斷性復作，遂于2019年12月24日來南京中醫藥大學附屬南京中醫院就診。追問病史，患者自發病以來體重下降10～15 kg。入院后查血細胞分析示：血紅蛋白83 g/L。直腸指檢示：直腸后側距肛緣3 cm可觸及分葉狀腫物隆起約3 cm×3 cm大小，質軟，活動度良好，指套退出未見染血。電子腸鏡示：直腸距肛緣3 cm處見一腺瘤樣隆起，約2.0 cm×2.5 cm，表面分葉，充血，予活檢（見圖1）。腸鏡下診斷：直腸腺瘤？盆腔核磁平掃提示：直腸下段腸壁可疑增厚，周圍脂肪間隙多個小淋巴結。腹部CT平掃+增強因腸內容物較多未及明顯異常。直腸腔內超聲提示截石位5～8點提肛肌上方黏膜層和黏膜下層見回聲紊亂，周圍血管增強，病變在黏膜肌層以內，周圍未見類圓回聲影。因多項檢查未提示明顯惡性病征象，遂于本院在椎管內麻醉下行直腸腫物經肛擴大切除術，切除范圍約5 cm×5 cm，切除深度至肌層。術后病理直腸黏膜下層內見囊性擴張腺體，內襯單層柱狀上皮細胞，腔內見無上皮成分的黏液湖形成，被覆的上皮細胞有輕度異型性，組織內無浸潤性生長，基底切緣見少量黏液組織。如圖2所示。結合病理，我們最后診斷為：CCP伴部分腺上皮低級別上皮內瘤變?；颊咝g后恢復良好，予對癥支持治療后出院。

圖1 電子腸鏡圖片。直腸距肛緣3 cm見腺瘤樣隆起（黑色箭頭所指處），大小約2.0 cm×2.5 cm，表面分葉，充血

圖2 術后病理圖片。藍色箭頭所指處直腸黏膜下層內見囊性擴張腺體，內襯單層柱狀上皮細胞，腔內見無上皮成分的黏液湖形成。黑色箭頭所指處被覆的上皮細胞有輕度異型性，組織內無浸潤性生長，基底切緣見少量黏液組織。（蘇木精-伊紅染色，×10倍）

1年后隨訪，患者訴偶有便血，便血發生頻次及出血量較本院術前明顯減輕，于2020年12月24日來南京中醫藥大學附屬南京中醫院查腸鏡示：距肛緣4 cm處直腸黏膜息肉樣增生，予取活檢示：中度急慢性炎，部分腺上皮低級別上皮內瘤變，并見炎性滲出、壞死及炎性肉芽形成。因患者未成年，且已接受2次手術治療，考慮CCP復發不能完全排除，我們建議患者6個月后再接受復查，根據復查結果擬定下一步治療計劃。

二、討論

CCP又稱為腸源性囊腫（enterogenous cyst），由Stark［1］在1766年對兩例痢疾患者標本解剖時首次發現并報道。1863年，Virchow［2］將此類病變命名為colitis cystica polyposa。1957年，Goodall等［3］在他們的文獻回顧中將colitis cystica polyposa改名為colitis cystica profunda。與CCP相對應的是淺在性囊性結腸炎（colitis cystica superficialis，CCS），兩者均為發生在消化道的囊性病變，病理特點均為囊腫內含黏液，內壁被覆黏膜上皮細胞且無惡性腫瘤的證據。但CCS通常與煙堿缺乏有關，病變可累及全結腸，其特點是囊腫很小并可引起水腫［4-5］，病理學上，其囊腫通常位于黏膜肌層表面［6］。而CCP的囊腫可能很大，且可發生在消化道的任何部分，包括胃［7-8］和小腸［3］，但總體以發生在結腸和直腸為主［5］，病理學上，其囊腫可深達黏膜下層、固有肌層甚至漿膜層。

CCP的患者通常以便血為主訴，其次是大便帶有黏液，同時還可有腹瀉、里急后重、腹痛、直腸痛等臨床表現［9］。

根據囊腫的侵犯范圍可將其分為彌散型、區段型和局限型。其中局限型多發生在直腸，在三者中占比最多；區段型多影響左半結腸的部分腸段；而彌散型通常影響整個結腸，Higuera等［10］進行的文獻回顧中發現彌散型的占比不到15%。

病理學診斷是CCP的診斷金標準，其他的臨床檢查具有一定的輔助診斷作用。直腸指診可發現異常的直腸腫塊。鋇劑檢查可顯示各種大小的單個或多個充填缺陷，或顯示增厚的褶皺［11］。結腸鏡檢查可發現息肉樣病變、黏膜下囊腫或潰瘍性病變，其息肉可以是無蒂的，隆起的，或者帶蒂的，可以是單個的也可以是多個的［9］。在結腸鏡檢查時，還可以對病變組織進行活檢，但由于活檢的深度不夠等原因，有時難以通過結腸鏡活檢觀察到病變全貌。結腸超聲內鏡可見位于黏膜下層的非實質性結節［4］。CT強化掃描可見黏膜下腫塊，邊界清楚，內有大小不等無強化囊腔。MRI于T2加權像可見結節性病變呈明顯的高信號，提示囊內含有黏液蛋白［7］。

CCP與高分化的黏液腺癌的臨床表現極為相似，表現在以下幾個方面：（1）CCP可因長期炎癥而引起細胞異型增生及腸壁潰瘍［5］；（2）囊腫可出現在黏膜下層，固有肌層，甚至是漿膜層；（3）囊腫內有黏液積聚，當囊腫破裂和黏液滲入周圍間質時可并發炎癥和/或巨噬細胞反應［3］。典型的組織學表現和缺乏惡性腫瘤的組織學特征可將兩者鑒別。已有將CCP誤診為浸潤性癌，從而給患者進行了不必要的腺癌根治術的病例報告。雖然臨床上需將兩者進行鑒別，但臨床上也有兩者同時發生的情況。Mitsunaga等［4］在2009年就報道了一例結腸腺癌合并CCP的病例。同時，伴有低級別上皮內瘤變的CCP的生物學行為與闌尾低級別黏液腫瘤相似，應予鑒別。后者指發生于闌尾伴有低級別的細胞不典型性的黏液性腫瘤［12］。兩者均有含有黏液的囊性結構，均伴有輕度細胞異型性，均可發生在黏膜下層及固有肌層。后者易復發，其治療的要點是：早期發現、早期手術治療并預防術前及術中腫瘤破裂，防止種植性轉移［13］。CCP還沒有明確的病因和發病機制，目前有先天性發病和獲得性發病兩種推論［14］。支持先天性發病者認為CCP的發生與錯構瘤的形成有關，支持獲得性發病者認為CCP的發生與炎癥息息相關。Goodall和Sinclair在1957年提出觀點認為：CCP的囊腫是由于黏膜潰瘍和膿腫的形成破壞了正常的黏膜及肌層結構，再生的上皮細胞沿著損傷處向下延伸到黏膜下層產生的［3］。更有說服力的證據是：Brynjolfsson和Haley（1967）［15］的研究中將大鼠的小腸段外表化，然后形成與CCP相似的病變。結合以上研究，目前人們多支持后一種推論，認為該病是由缺血及炎癥導致的損傷引起的。

本病的治療目標是預防或減少癥狀［16］。保守治療可以減輕大多數患者的癥狀，應該首先嘗試，包括高纖維素飲食和排便習慣的指導［17-18］。當保守治療無效時可考慮采用藥物治療，如：潤滑劑、溶劑性瀉劑、表面活性大便軟化劑、氫化可的松［16］。經過以上治療仍無效者應考慮手術治療。根據不同的分型，可采取不同的手術方式，手術方式的選擇應以完全切除病損組織為標準。對于難以完全切除者，應定期復查結腸鏡。關于CCP是否容易復發的問題，以往的文獻中并無相關討論。我們借閱了患者在皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院手術的病理切片，發現患者第一次手術時切除的直腸腫物也符合CCP的病理特征（圖3）。且在此病理切片中，我們發現基底切緣存在部分黏液組織，由此，我們認為在南京中醫藥大學附屬南京中醫院手術切除的CCP是在手術區域局部復發而來的。因此我們認為手術基底切緣及環周切緣陽性會導致CCP的局部復發。

圖3 術后病理圖片。藍色箭頭所指處黏膜下層見囊性擴張腺體，內襯單層柱狀上皮細胞，腔內見黏液湖形成。黑色箭頭所指處被覆的上皮細胞有輕度異型性，組織內無浸潤性生長。紅色箭頭所指處可見上述的囊性結構從黏膜層向黏膜下層生長。（蘇木精-伊紅染色，×4倍）

最后，我們發現患者是一名早產兒患者，家族中有消化道功能紊亂的病史，平素飲食偏辛辣，喜食泡面及麻辣燙，查體顯示患者呈明顯的生長發育不良狀態。但由于條件限制，我們并未對該患者家族中有消化道功能紊亂病史的患者進行相關檢查，故對于CCP是否有遺傳性及CCP的發生是否與飲食有關的問題仍需進一步探討。