多重耐藥菌感染管理的綜合干預及效果研究*

李春燕，高曉東，史慶豐，楊文偉，汪可可，吳亞洲，堯榮鳳，蔣良芝△

1.上海市楊浦區中心醫院/同濟大學附屬楊浦醫院感染管理科,上海 200090；2.復旦大學附屬中山醫院感染管理科,上海 200032；3.上海市楊浦區中心醫院/同濟大學附屬楊浦醫院檢驗科,上海 200090

多重耐藥菌(MDRO)是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[1]。MDRO已成為醫院感染的重要病原菌，會造成患者病死率增高，住院時間延長，醫療費用增加，抗菌藥物不良反應風險增加等不良后果，給臨床用藥、感染預防和控制帶來巨大挑戰，細菌耐藥性和MDRO感染預防和控制已成為世界關注的重要公共衛生問題[2-3]。目前對于MDRO普遍的預防和控制措施主要包括：開展教育培訓、強化合理使用抗菌藥物、進行目標性監測、感染控制措施(包括標準預防和接觸隔離)、環境清潔消毒、篩查與去定植等[4-5]。人、機、料、法、環是全面質量管理理論中5個影響質量的主要因素簡稱,即人員、機器、原料、方法、環境，“人機料法環”的應用可提高醫療質量，保障患者安全[6]。面對MDRO這一醫院感染的重點、難點問題，有必要更深入地研究MDRO綜合干預的實施路徑，并將“人機料法環”要素管理模式應用于MDRO綜合干預過程的監管中，從患者安全的角度全面評價其干預后的綜合效益。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016-2019年在上海市楊浦區中心醫院普外科住院的7 436例患者作為研究對象，根據研究方案分為干預前(2016-2017年)3 554例，干預后(2018-2019年)3 882例，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究獲得上海市楊浦區中心醫院倫理委員會批準。

1.2診斷標準 醫院感染病例由2名以上主治醫師依據2001年《醫院感染診斷標準》進行診斷，由醫院感染管理辦公室專職人員進行審核。MDRO醫院感染依據2011年《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》[7]進行診斷確認，同一患者相同部位分離的相同菌株不重復計數。

1.3MDRO感染管理的綜合干預策略 對2018-2019年所有MDRO感染患者均實施強化干預：(1)分組護理(MDRO感染患者和非MDRO感染患者分開護理)；(2)嚴格按要求實施手衛生；(3)對MDRO感染/定植患者均實施床旁隔離及集中安置；(4)每日專門安排一位保潔人員對MDRO感染住院患者床單元等頻繁接觸的物體表面進行清潔，每日3次，擦拭毛巾和拖把均采用超細纖維材質，一用一消毒；(5)使用后的毛巾及拖把采用機械清洗、熱力消毒(90 ℃持續時間l min,消毒溫度80 ℃的A值達到600以上)、機械干燥、裝箱備用的處理流程；(6)出院后對每個MDRO感染患者的床單元采用過氧化氫霧化消毒。

1.4過程監管 采用個案追蹤法對檢出MDRO的患者從人、機、料、法、環5個方面進行考核，發現問題，及時反饋并定期總結分析，開展有針對性的培訓及持續改進。

1.4.1“人”——對人員進行考核 (1)患者是首要追蹤對象。通過實地查看或與患者交流，查看MDRO感染各項隔離措施是否落實，是否對患者及家屬進行相關宣教，其中陪護護工及保潔人員的手衛生情況也應列入重點考核。(2)了解微生物室工作人員是否將新發MDRO感染患者的信息第一時間通知臨床科室并報告危急值，并在報告單上標出接觸隔離標識。(3)查看醫生是否對MDRO感染患者下達接觸隔離的醫囑；抗菌藥物選擇是否合理；護士是否落實消毒隔離措施；在轉科及檢查過程中是否做好MDRO感染的交接工作；詢問醫護人員預防和控制的相關知識。(4)實地查看MDRO感染患者接受檢查時，醫技人員如何獲知MDRO感染信息，檢查后如何做好消毒措施，是否進行手衛生等。(5)詢問保潔人員消毒液的配制方法，是否了解MDRO感染情況，如何做好MDRO感染患者周圍環境的清潔與消毒工作，如何處理相關醫療廢物。

1.4.2“機”——對儀器設備進行考核 MDRO感染個案追蹤過程中主要查看設備是否共用，各種儀器使用之后如何清潔消毒。

1.4.3“料”——對相關物品的考核 查看消毒藥品是否在有效期及如何正確配制消毒液，隔離用品擺放及隔離衣穿脫是否規范，抗菌藥物使用是否合理。

1.4.4“法”——對相關制度進行考核 通過訪談或現場查看，發現問題后追蹤有無相應的規范、流程。例如臨床科室有無MDRO感染預防與控制制度，MDRO感染消毒與隔離制度，MDRO感染轉科制度及抗菌藥物管理制度等；醫技科室有無MDRO感染消毒及登記制度；微生物室有無MDRO感染鑒定與報告流程。同時進一步查證操作規范和流程是否具有可操作性。

1.4.5“環”——對環境與環節進行考核 環境包括MDRO感染患者所到之處環境與物體表面的清潔消毒，包括病室、外出檢查涉及科室及進行日常清潔與消毒管理，包括清潔與消毒重復使用的桌巾、地巾的機洗、烘干、運送和保存符合規范。同時強化MDRO感染患者的終末消毒，其中重點及難點在于隔簾、血壓計袖帶、床墊被褥等的終末消毒，并通過采樣的方法考核效果。環節包括患者轉科、檢查、手術交接、交接班及出院等環節，要求每一步都要交接MDRO感染信息，做到人人知曉，落實消毒隔離制度。

1.5效果評價 對MDRO感染綜合干預策略實施前后的MDRO感染檢出率、MDRO醫院感染發生率及MDRO感染患者平均住院天數、平均住院費用，以及器械相關醫院感染及手術部位感染發生情況等進行評價。

1.6統計學處理 采用Excel 2007及SPSS22.0統計軟件進行數據分析處理。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1人群分布 本研究共納入7 436例病例，其中干預前(2016-2017年)3 554例，干預后(2018-2019年)3 882例，平均年齡(60.97±14.96)歲。兩組年齡和性別等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2平均住院天數 MDRO感染綜合干預實施前后平均住院天數由5 d降低到4 d(中位數)，差異有統計學意義(P<0.05)。干預前住院總費用為7.16×103元，干預后為1.31×104(中位數)，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3MDRO檢出及醫院感染發生情況 2018-2019年實施MDRO綜合干預措施后，MDRO在特定菌中的檢出率由23.61%下降至22.52%，差異無統計學意義(χ2=0.20,P>0.05)。MDRO醫院感染發生率由1.58%下降至1.03%，差異有統計學意義(χ2=4.33,P<0.05),見表1。特定菌株是指5種常見的MDRO，包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRABA)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPAE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)。不同MDRO檢出及醫院感染發生情況見表2，其中CRE檢出率由7.47%上升至15.62%，CRABA檢出率由62.90%下降至21.74%，MRSA檢出率由85.32%下降至72.97%，MRSA的醫院感染發生率由1.18%下降至0.46%，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 MDRO檢出及醫院感染發生情況比較[n(%)]

表2 不同MDRO感染檢出及醫院感染發生情況比較

2.4器械相關醫院感染發生情況 MDRO感染綜合干預措施實施后呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率由7.78‰下降至0.00‰，導管相關血流感染(CRBSI)發生率由1.04‰下降至0.47‰，導尿管相關尿路感染(CAUTI)發生率由2.78‰下降至1.37‰，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。其中MDRO-VAP發生率由干預前的3.89‰降為干預后的0.00‰，MDRO-CRBSI發生率由0.52‰降為0.00‰,差異均有統計學意義(P<0.05)，MDRO-CATTI發生率由0.15‰降為0.00‰，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 器械相關醫院感染發生情況

2.5手術相關醫院感染發生及抗菌藥物使用情況 綜合干預策略實施前后手術相關醫院感染發生情況見表4，手術部位感染(SSI)發生率由8.07%下降至2.70%，其中MDRO-SSI的發生率由1.63%下降至0.51%，清潔(Ⅰ類)切口SSI發生率由3.05%下降至0.00%，清潔(Ⅰ類)切口手術抗菌藥物預防使用率由12.2%下降至6.16%，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表4 手術部位醫院感染發生及抗菌藥物使用情況

3 討 論

MDRO目前已成為醫院感染的重要病原菌，給臨床用藥及感染預防和控制帶來巨大挑戰，已引起國內外學者的廣泛關注[8-9]。在我國，由于醫院感染預防和控制能力參差不齊，預防和控制措施依從性差，監測方法和范圍不統一等原因，使MDRO預防和控制難上加難。2011年，中華人民共和國衛生部辦公廳印發《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》[7]要求醫療機構加強MDRO醫院感染管理。2016年8月25日，中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會、中華人民共和國國家發展和改革委員會、中華人民共和國教育部等14部委聯合印發了《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)》，加強抗菌藥物管理,遏制細菌耐藥勢在必行。MDRO感染的主要傳播途徑為接觸傳播[10-11]，因此，在高?；颊咧斜M早發現MDRO感染患者，早期隔離攜帶MDRO的患者，切實落實感染預防和控制措施，使感染控制關口前移，成為MDRO預防和控制的重要內容[12]。本研究選取普外科住院患者作為研究對象，采取MDRO感染管理綜合干預及過程監管，并對項目實施后的效果進行評價，旨在為提高MDRO的有效監管提供理論依據。

本研究結果顯示，干預前普外科MDRO檢出率為23.61%，干預后為22.52%，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后CRE檢出率明顯上升，這可能與全國細菌耐藥總體趨勢相關，2018年中國細菌耐藥性監測網數據顯示，CRE的檢出率呈上升趨勢，并指出2005-2018年肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升幅度超過8倍[13]。本研究結果顯示，干預后CRABA、MRSA檢出率均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中MRSA檢出率低于紀玉紅等[14]的研究結果，但高于全國平均水平(34%)[13]。

本研究結果顯示，開展MDRO感染管理的綜合干預后，MDRO醫院感染檢出率由1.58%下降至1.03%，差異有統計學意義(P<0.05)，提示實施MDRO綜合干預能有效降低MDRO醫院感染發生，這與肖花等[15]普外科實施干預后感染的發生情況下降的研究結果一致(干預前：71.84%，干預后16.46%)。SSI發生率由干預前的8.07%下降至干預后的2.70%，差異有統計學意義(P<0.05)，提示實施MDRO綜合干預能有效降低SSI，尤其是降低MDRO導致的SSI(干預前：1.63%，干預后0.52%)。

本研究結果顯示，干預后住院天數有所減少，但干預前后住院費用無明顯變化，深入研究MDRO醫院感染與非MDRO醫院感染的住院費用發現，每減少1例MDRO醫院感染患者可節省的住院費用達8.10萬元。邢敏等[16]研究顯示，MDRO醫院感染患者住院費用較非感染患者住院總費用增加89 822.66元，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，通過強化MDRO感染預防和控制措施，能夠從源頭上有效預防交叉感染，切斷MDRO傳播途徑，科學預防MDRO感染，最大限度地保護患者。由于MDRO的感染控制任重而道遠，仍需多中心、大樣本研究進一步探明MDRO綜合干預策略的效果及成本效益，使有限的醫療資源達到充分合理應用，為科學推進MDRO感染的預防和控制策略實施提供依據。