血清維生素B12水平正常的巨幼細胞性貧血1例

賈 曦,常文龍,韓夢思

河北省保定市第一中心醫院：1.醫學檢驗科；2.內分泌實驗室，河北保定 071000

維生素B12缺乏可以引起巨幼細胞性貧血，現階段，臨床上判定維生素B12缺乏主要依靠血清維生素B12水平。本院檢測維生素B12水平的方法為化學發光免疫競爭法，但這種方法在某種情況下不能檢測出維生素B12的正常水平。本文所報道的病例即為臨床骨髓及外周血形態學顯示巨幼細胞性貧血的患者，而血清維生素B12檢測水平正常。導致維生素B12檢測水平假性升高的原因可能是因為內因子抗體的存在。

1 臨床資料

患者，女，74歲，入院前6個月無誘因出現乏力癥狀，伴活動后喘憋，患者未在意，未治療，入院前2 d患者自覺乏力癥狀加重，活動后心悸、喘憋，為進一步診治于本院就診。入院查體：神志清楚，精神尚可，貧血貌，鞏膜輕度黃染，未見明顯陽性體征,入院當天Coombs試驗陰性。入院時實驗室檢查結果見表1?；颊哐t蛋白(Hb)水平較低，鑒于為高齡患者，為糾正貧血輸注去白懸浮紅細胞4個單位。末梢血涂片檢查可見粒系、紅系巨變，中性粒細胞可見核分葉過多現象，隨后血液科醫生對患者進行骨髓穿刺行骨髓細胞學檢查，骨髓象顯示粒系、紅系均可見巨幼樣變，粒系及巨核系細胞可見核分葉過多現象，骨髓形態提示巨幼細胞性貧血，但因其葉酸和維生素B12均在正常水平，且患者院外并未服用葉酸和維生素B12，所以臨床醫生認為巨幼細胞性貧血診斷不成立，依然為患者診斷性應用了甲鈷胺注射液0.5 mg/d，未進行其他治療，4 d后復查。由表1可見，患者在接受輸入去白懸浮紅細胞及接受甲鈷胺注射后，白細胞計數(WBC)、紅細胞計數(RBC)、Hb及血小板計數(PLT)水平均明顯升高，膽紅素及乳酸脫氫酶(LDH)水平明顯下降，證明甲鈷胺治療有效，臨床醫生認為此患者為維生素B12缺乏所導致的巨幼細胞性貧血，且治療有效。之后患者進行了胃腸疾病抗體譜檢查，檢測方法為蛋白質免疫印跡法，結果為抗胃壁細胞抗體++，抗內因子抗體+++，最終診斷為自身免疫性胃炎，從而為患者的維生素B12缺乏提供支持。血常規檢測采用Sysmex-XN9000全自動分析流水線；膽紅素與LDH檢測采用日立-7600流水線；維生素B12和葉酸檢測采用深圳市新產業全自動化學發光測定儀Maglumi800。

表1 患者入院當天和甲鈷胺注射4 d后各項指標檢測結果比較(正常參考值范圍)

時間 D-D(mg/L)TBIL(μmol/L)DBIL(μmol/L)IBIL(μmol/L)LDH(U/L)葉酸(ng/mL)維生素B12(pg/mL)入院當天0.88(0.00～0.55)73.0(0.0～25.0)21.7(0.0～6.8)51.3(1.7～17.2)1 634.0(120.0～250.0)16.30(5.21～20.00)442(200～1 100)甲鈷胺注射4 d后-35.3(0.0～25.0)1.0(0.0～6.8)25.2(1.7～17.2)889.4(120.0～250.0)--

2 討 論

引起維生素B12缺乏的原因主要是攝入減少、吸收障礙，吸收障礙最常見的病因為內因子缺乏、嚴重胰腺外分泌不足、小腸疾患。惡性貧血的內因子缺乏屬原發性，因患者體內產生的內因子抗體阻礙了維生素B12在回腸的吸收[1]。在內因子抗體存在的情況下，維生素B12吸收障礙會導致體內維生素B12水平下降，體內維生素B12水平主要依靠實驗室血清維生素B12水平檢測。已有報道稱，臨床表現非常典型的維生素B12缺乏性巨幼細胞性貧血患者的血清維生素B12水平并未低于正常[2]，且這種結果曾在文獻[3]中有報道，造成這種結果的原因可能是由于維生素B12檢測方法的局限性。

維生素B12水平檢測方法經歷了微生物學方法、放射性同位素標記法等。從20世紀90年代開始，維生素B12水平檢測方法主要為化學發光免疫競爭法，這種方法因為能夠實現自動化而被普遍接受。被測血清中的維生素B12與反應系統中加入的生物素標記的維生素B12競爭性結合維生素B12結合蛋白，此結合蛋白通常被熒光素所標記，通過標準曲線測出被測血清標本的維生素B12水平。反應中所應用的維生素B12結合蛋白為純化的內因子，純化內因子大大降低了血清中維生素B12類似物對維生素B12水平檢測的干擾，但純化內因子并不會消除內因子阻斷抗體對本試驗的干擾[4]。內因子阻斷抗體會結合反應體系中的內因子試劑，造成被測血清中維生素B12水平假性升高，這種測試的影響在過去的10年中，多個檢測機構針對不同的檢測系統做過報道[5-8]，這可能也是本文所報道的病例中維生素B12水平正常的主要原因。

在臨床上，血清維生素B12水平正常并不能排除維生素B12缺乏。當患者有巨幼細胞性貧血的表現和特征，比如神經系統癥狀、外周血提示大細胞性貧血、骨髓形態提示巨幼細胞性改變時，應該對患者的維生素B12代謝產物，如血清同型半胱氨酸、甲基丙二酸進行測定，以輔助診斷維生素B12缺乏[9]。如有條件，可用紫外法、原子吸收法、離子交換法等與內因子抗體無關的試驗方法進行血清維生素B12水平檢測。另外，此類患者應該同時進行內因子抗體檢測，及早進行惡性貧血的診斷，且臨床醫生應根據經驗，對臨床懷疑維生素B12缺乏的患者及早應用藥物進行治療,避免因維生素B12檢測方法的局限性所干擾。