羥考酮與舒芬太尼在自主呼吸下胸腔鏡手術中的作用比較

胡義鳳 汪陳豪 吳周全

在加速康復外科理念下,圍術期的麻醉方式在不斷改進。保留患者自主呼吸的麻醉管理方式已經成功運用于部分胸腔鏡手術,如胸腔鏡下肺大泡切除術,肺葉楔形切除術,肺葉切除術等[1]。這種麻醉方式避免了放置雙腔管給患者帶來的不適,加速了患者術后康復[2-3]。但此種麻醉方式也給麻醉管理帶來了挑戰:既要滿足術者所需的手術條件,還要確?；颊甙踩孢m。因此,麻醉藥物的選擇需十分謹慎。羥考酮是阿片生物堿的半合成蒂巴因衍生物,屬于阿片μ和κ阿片受體激動劑[4],與μ受體的親和力較弱,在發揮鎮痛作用的同時較少引起呼吸抑制[5]。因此,筆者擬觀察羥考酮在保留自主呼吸胸腔鏡肺大泡切除術中的效果,為圍術期藥物選擇提供臨床依據。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準:(1)擬行胸腔鏡下肺大泡切除術患者。(2)心功能分級I～II級。(3)體重指數<23 kg/m2。(4)年齡>18歲。排除標準:(1)既往有胸部手術史,胸外傷史或存在肺部感染包括肺炎和肺結核的患者。(2)肝腎功能嚴重受損者。根據實驗樣本量計算,擬選擇2018年1月至2019年12月胸腔鏡下肺大泡切除手術患者50例,體重50～65 kg,其中男性28例,女性22例;年齡18～35歲,平均(26.3±4.7)歲。實驗前,將預計實驗的50例患者編號為1～50,然后從隨機數字表中隨機選取一個數字開始,向右連續抄下50個數字,然后從小到大依次排列,前25個分入O組,后25個分入S組。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[(2018)YK002-01]。

二、麻醉方法

兩組患者術前均禁飲禁食,無麻醉前用藥。入室后開放外周靜脈通路,監測心電、體溫及腦電雙頻指數(德國,PHLIP,MP50)。局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺置管,健側橈動脈穿刺置管。兩組患者麻醉誘導前均在超聲引導下行T4和T5節段椎旁阻滯,每個節段注射0.375%羅哌卡因10 mL(瑞典,AstraZenec)。麻醉誘導:患者予4 L/min純氧面罩吸入,靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg(10 min泵入),丙泊酚4 μg/mL 靶控輸注(target control infusion,TCI);O組緩慢靜脈推注0.2 mg/kg羥考酮,S組緩慢靜脈推注0.2 μg/kg舒芬太尼,待BIS值40～60后放置LMA喉罩,連接麻醉機行自主呼吸,氧濃度100%,氧流量4 L/min,監測潮氣量(VT)、呼吸頻率(f)、氧飽和度(saturation of pulse oxygen,SPO2)、呼吸末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)。術中維持:丙泊酚2 μg/mL TCI,吸入1%七氟醚,維持BIS值40～60。進胸后外科醫師向肺表面噴灑2%利多卡因5 mL,并予0.375%羅哌卡因2 mL行迷走神經阻滯。術中若患者呼吸頻率<8 bpm,SPO2<90%且進行性下降或發生大出血或嚴重低氧二氧化碳蓄積,血流動力學不平穩等情況則立即改為雙腔氣管插管麻醉,并退出本研究。放置胸腔引流管時停止七氟醚的吸入,縫合表皮時停止丙泊酚的泵注。

三、觀察指標

四、統計學分析

結 果

本研究50例患者均順利完成手術。兩組患者性別、體重、手術時間、引流管留置時間及圍術期麻醉藥物的用量差異無統計學意義(P>0.05),但蘇醒時間O組患者短于S組患者(P<0.05)。見表1。

與S組比較,O組患者在T1、T2時PH和PaO2值升高, PaCO2降低(P<0.05),見表2。

與S組比較,O組患者術中的TWA-VT和TWA-f升高,TWA-PETCO2降低(P<0.05),見表3。

表1 兩組患者的一般情況各指標的比較

表2 兩組患者不同時間點血氣分析結果的比較

表3 兩組患者術中呼吸參數的比較

S組患者中5(20%)例發生術中嗆咳,6(24%)例發生術后惡心嘔吐；O組患者中1(4%)例發生術中嗆咳,2(8%)例發生術后惡心嘔吐。與S組比較,O組患者術中嗆咳及術后惡心嘔吐發生率明顯降低(P<0.05)。

討 論

自Nezu等[6]報告清醒狀態下完成肺大皰切除術后,在一些醫療機構,保留自主呼吸的麻醉管理方式被應用于胸腔鏡下的簡短手術,且臨床數據表明其能夠加快患者的術后康復[6-8]，但局限性是清醒患者會感到明顯不適和恐懼。此外，頻繁的嗆咳嚴重影響手術操作。因此,麻醉管理必須保證患者沒有痛苦記憶,同時要維持良好的自主呼吸及手術過程中的平穩。筆者在臨床觀察中發現阿片類藥物復合少量的全身麻醉藥能夠消除患者對手術的記憶,本研究中50例患者均表示對手術過程沒有任何記憶也充分證明了這一點。但是核心的問題是阿片類藥物的選擇:既要具有良好鎮痛作用,又要對呼吸功能影響小,而且還可以降低術中嗆咳的發生率。

本試驗通過患者自主呼吸的VT、f,SPO2和PETCO2來反映呼吸功能的變化情況。但是以上呼吸指標均是實時變化的動態指標,不同時間點的數據往往不能體現整體的變化情況,為了充分體現持續時間對于呼吸功能指標的影響,筆者采用了時間加權方法計算術中平均的VT、f,SPO2和PETCO2。結果表明,羥考酮對整個手術過程中自主呼吸的影響較小,而且每個時間點的血氣值也證明了這一點。研究表明[9],阿片類藥物對呼吸的影響主要與μ受體有關,μ受體通過G蛋白α亞基介導,作用于延髓與控制呼吸節律有關的神經元而影響呼吸頻率、潮氣量及對CO2的敏感性。羥考酮作為一種新型阿片類鎮痛藥,其鎮痛作用與嗎啡相當[10],但其對μ受體的選擇性卻很低[11-12]。因此,與等量效能的舒芬太尼相比(研究表明[13],舒芬太尼與羥考酮鎮痛作用的效能比為1∶1 000),羥考酮更有利于術中的自主呼吸管理。

嗆咳主要與3種感受器有關,當快速適應性肺部牽張感受器、肺部C纖維感受器和支氣管C纖維感受器感受到手術對肺部的刺激時,會迅速的把刺激通過迷走神經傳入腦干,然后由迷走神經內的運動纖維傳出,形成嗆咳反射。本研究中兩組患者均行肺組織表面噴灑局麻藥和胸內迷走神經阻滯以抑制患者嗆咳反射,但仍然不能完全消除,故輔助應用阿片類藥物。阿片類藥物可以直接作用于氣管和支氣管中的μ和κ受體降低嗆咳的發生[14]。但是根據本試驗的結果表明,羥考酮對術中嗆咳的抑制作用明顯優于舒芬太尼,可能與羥考酮除了作用于氣管和支氣管中的μ和κ受體外,還可以直接作用于咳嗽中樞而抑制咳嗽反射有關。筆者還觀察了術后24 h內兩組患者惡心嘔吐的發生情況,結果表明,羥考組患者術后惡心嘔吐的發生率明顯減少。

綜上所述,與舒芬太尼比較，羥考酮在保留自主呼吸下胸腔鏡手術中對患者呼吸功能影響小,且能較好地預防手術中嗆咳,減少術后惡心嘔吐的發生,是保留自主呼吸胸腔鏡手術的良好選擇。