醫院應急處置突發公共衛生事件的韌性體系建設策略

單雪芹 曹鵬 王兵俠 左霞 談定玉

21世紀以來,國內外不同類型及規模的災難及大規模公共衛生事件層出不窮,“巨災時代”已不是危言聳聽。作為衛生系統最基本最重要的組成部分,醫院特別是大型綜合性醫院是各種突發公共衛生事件處置的核心環節。醫院應對這些挑戰的傳統方法側重于以“4S”框架為主的應急準備:人員(staff)、材料(stuff)、空間(space)和系統(systems)[1]?！?S”框架指提供照護所需的醫療保健專業人員、治療所需的藥物和其他用品、患者接受照護的物理房間和環境及整合這些資源所需的系統。

以新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)全球疫情為例,在持續2年多流行的形勢下,國內外很多醫院盡管有足夠的準備時間和資源來實施,但部分醫院仍難以有效應對 COVID-19患者激增,并有效維持非COVID-19患者的核心醫療需求。顯然,僅關注“4S”框架并不能完全滿足現代醫院處置突發事件的要求。在醫療需求激增的情況下,只有具有良好韌性的醫療機構,才能從各種動態且不確定的沖擊下迅速恢復或達到新的平衡,并提供核心的基本醫療服務[2]。筆者分析韌性醫院特征,從五個維度論述目前國內醫院韌性不足之處,并提出韌性醫院建設細節,探討醫院應急處置突發公共衛生事件的韌性體系建設策略。

一、韌性醫院基本特征

2014年西非暴發埃博拉疫情后,衛生系統脆弱性在全世界引起廣泛關注。隨后,構建衛生系統韌性以抵御不同原因所造成的各種沖擊(如自然災害、傳染性疾病或群體傷等),逐漸成為全球衛生政策研究及減災領域最熱點議題之一[3]。醫院作為衛生系統最基礎的組成單元,衛生系統的韌性需最終體現在醫院韌性這個層面,才能較好地應對和處理突發公共衛生事件。目前國內外關于醫院韌性的研究仍處于探索階段。廣義的組織韌性的標志是在出現新的和意想不到的挑戰時能靈活地進行調整,并吸收即使通過適當的規劃也無法避免的意外沖擊[4]。Zhong等[5]將醫院韌性描述為影響醫院系統脆弱性的事件發生時,醫院在保持其重要醫療保健功能的同時,抵抗、吸收和應對事件沖擊,并恢復到原來的狀態或適應新狀態的能力。醫院韌性可以從應災準備與資源、醫院脆弱性和安全、維持核心醫療服務及恢復與適應四方面進行建設。亦有學者總結出可以從基礎設施、人員、后勤及管理四個方面提升醫院韌性[6]。

目前,涉及韌性醫院評價體系的研究較少。Zhong等[5]提出的4R特征是目前相對全面的韌性評價體系。健壯性(robustness)指醫院承受突發事件后果的內在實力;冗余性(redundancy)是通過資源、基礎設施、人員及設備等的儲備和激增能力來實現的;資源性(resourcefulness)指維持醫院運行必需品的靈活性及適應性服務;快速性(rapidity)反映了醫院解決問題、功能恢復、恢復原狀或適應的能力。Barbash等[4]提出在 COVID-19 的背景下,韌性醫院應具有以下特點:(1)能確保為激增的 COVID-19 患者提供高質量診療服務,包括人員設備齊全的特定病房,醫師和相關衛生保健人員能提供適當、符合指南的診療服務。如果沒有此類病房,有韌性的醫院可以快速安全地將這些患者轉移到有能力的醫院。(2)能以非COVID-19患者治療標準治療激增的COVID-19患者,例如需要癌癥治療、心臟急診治療和創傷手術的患者。(3)能保證所服務的范圍內普通患者獲得診療的機會,繼續進行擇期手術并減輕大流行期間健康差距的加劇。(4)在完成所有上述工作的同時保護一線員工的福祉,不僅需確保足夠的個人防護設備,還讓員工感到受到重視并與組織使命相關聯。

二、醫院韌性不足現狀

(一)物理韌性不足

主要表現在建筑相關性能及布局不合理,患者容量、人力資源及物資儲備等方面的不足。大型綜合性醫院每日門診量大,住院病房基本處于滿員甚至加床狀態,醫務人員日常診療工作繁重。此時若發生重大公共衛生事件,醫院能接收處理批量傷病員的能力有限。此外,多數醫院應急物資儲備有限,如個人防護裝備、病床、應急藥品、血液制品、創傷救治用品及呼吸機等,一旦得不到外部及時支援,很快將難以有效運行。部分中毒事件處置需要室外消洗噴淋裝置,而國內多數醫院均未配備。目前，COVID-19國內仍間斷發生局部流行,部分醫院發熱門診不具備救治能力,重癥患者需轉到急診救治而增加了風險。發熱門診就診患者常需要等待病毒核酸結果后再進行分流,就診量大時會出現擁擠現象。上述因素綜合起來,會顯著影響醫院的應急處理能力,特別是出現批量傷病員時,醫院可能很快陷入混亂甚至癱瘓狀態。

(二)組織韌性不足

目前，我國醫院多數處于“應急處理多、應急管理少”的狀態,當發生突發公共衛生事件時,才臨時成立應急指揮機構,平素沒有常設的獨立應急機構。部分醫院按照國家要求建立了應急管理部門,但側重于行政管理,更是缺乏持續的應急管理運行機制,導致組織韌性不足[7]。缺乏組織韌性,導致及時識別突發事件能力、短時間人員調配組織能力及協調整合各種內外部資源的能力均可能存在不足。此時,即使醫院擁有較多的人力和物資,也可能不能較好地應對突發公共衛生事件。

(三)技術韌性不足

突發公共衛生事件類型多樣,各種傳染病、中毒、群體創傷等事件的處理需要有經驗豐富的專業人員及相應特殊的技術。許多醫院尚未建立相應的應急專業人員成熟隊伍,部分醫院有應急隊伍但停留于文件層面,缺乏定期的培訓和演練,核心救治技術和能力欠缺,從而導致相關技術韌性不足[8]。

(四)制度韌性不足

雖然我國具有突發公共衛生事件相對完備的法律法規,但需要在醫院層面轉化為具體的可操作性強的流程才能發揮理想的效用。醫院良好的應急管理體系包含預警監測、上報、評估、救治、善后總結等多個環節,每個環節都需要切實可行的工作機制,并在演練和實戰中檢驗。目前多數醫院關于衛生應急的制度和預案多為宏觀指導性文件,對于細節描述不足,從而導致突發事件時缺乏可操作性,影響應急處置的效率和效果。

(五)心理韌性不足

心理韌性是目前醫院衛生應急處理過程中容易忽視的環節。例如在COVID-19疫情期間,缺乏心理韌性時,工作人員在緊張高壓的環境下可能難以良好的適應及積極有效地應對挑戰。此外,在輿情評估與溝通、心理干預及與院外其他部門聯動等方面,目前多數醫院在這些方面亦缺乏經驗和成熟預案。

三、突發公共衛生事件醫院應急處置的韌性體系建設策略

雖然近來有少數學者提出了韌性醫院的建設方法,目前尚無一種公認的系統涵蓋全方位要素的韌性建設策略。本團隊汲取韌性城市及韌性社區理論核心要素,提出以物理韌性、組織韌性、技術韌性、制度韌性和心理韌性為核心的五維韌性建設體系,簡要描述如下。

(一)物理韌性

物理韌性是完善醫院衛生應急處置體系的物質基礎,涉及到建筑、基礎設施、醫療硬件資源及應急物資儲備等。物理韌性強度決定了醫院韌性強度,因此在醫院建設或改造時應充分考慮突發公共衛生事件發生時的可能需求,如建筑足夠的抗震能力、合理的單元布局、足夠的設備物資儲備、牢固的通信信息系統及備份系統等。多數突發事件處置需以急診為中心,故急診手術室、重癥監護室、CT檢查室、血庫等應以急診搶救室為中心進行合理設置。此外,建議醫院在急診室外獨立區域配備中毒消洗噴淋裝置,以應對特殊中毒事件。大型事件發生時,醫院需在短時間內接收大量患者,故醫院應有足夠的應急隊伍,并結合自身實際預先設置潛在的擴容病房(包括重癥監護床位),如地下車庫、獨立的體檢中心大樓等。與之相配套需要儲備足夠數量應急病床、監護儀、呼吸機、氧氣筒、藥品及創傷救治物資等。此外,急診區域應配置良好通風的單間隔離室,并配備一間負壓隔離室以便特殊情況下使用。發熱門診建設應充分考慮患者留觀及重癥患者需求,應設立搶救室及足夠數量的留觀室,并以單間為主。

(二)組織韌性

組織韌性是完善醫院衛生應急處置體系的核心保障。組織韌性被認為是識別、適應和化解所遇到的突發事件和無序狀態的能力,涉及到吸收沖擊、適應干擾、變革運行及創新求變等方面[9]。突發公共衛生事件時,組織韌性體現在以醫院應急管理部門為管理核心的基礎上形成醫院綜合應急合力,如及時識別突發事件能力、短時間醫護等人員調配能力、協調整合各種內外部資源的能力、即時動員能力等。突發事件發生后,除了常規的應急管理部門,需設立臨時緊急指揮和控制中心。同時組織韌性還體現在各重要部門(如急診室、監護室、手術室、信息中心、供應中心及血庫等)是否具有穩定、適應和行動能力。只有在高度重視、精心準備及反復演練總結的情況下,醫院才能形成足夠強度的組織韌性,從而在突發公共衛生事件預防、處置、恢復等方面發揮重要作用。

(三)技術韌性

技術韌性是完善醫院衛生應急處置體系的關鍵要素。技術韌性在醫院主要體現為各種專業人員隊伍對各種不同類別的衛生事件如傳染病、創傷、中毒等進行高效、及時、有序的救治。在批量創傷、燒傷、有害氣體中毒、呼吸道傳染病等情況下,具有豐富經驗的救治團隊對于應急處置至關重要。此時,需要救治團隊有充分嫻熟的技術儲備,如創傷止血技術、骨髓通道、燒傷綜合管理、氣管切開、重癥患者呼吸支持、中毒綜合處置、傳染病防護與救治等。技術韌性體現了醫院綜合救治實力和底蘊,與高層次技術人才休戚相關,非一朝一夕能完成建設,故醫院應前瞻性建立并培訓各種專業救治隊伍。除了救治隊伍以外,突發事件處理尚需要設備耗材、藥學、信息及管理方面的技術人才,并可結合互聯網、云計算、人工智能等信息技術提升醫院衛生應急治理的智能化、精準化水平。

(四)制度韌性

制度韌性是完善醫院衛生應急處置體系的系統核心。制度韌性反映的是醫院面臨突發事件不確定性、復合性、疊加性和擴散性等風險時所表現的應對、應變及適應能力[10]。核心體現在醫院對各種突發公共衛生事件所制訂的具體預案和流程的詳細程度、可執行程度及備選方案可行性等。醫院對于突發公共衛生事件應有綜合預案,對于不同類型的突發事件應有具體的預案,如批量創傷、中毒、傳染病等。每種預案需同時配備詳細的操作流程以規定詳盡的執行細節,保證預案的可行性和有效性。預案及操作流程需在實戰和演練中反復驗證與完善,同時應明確每種突發事件的救治方案和內外部增援計劃。醫院的制度韌性越強,其制度安排和設計就越有延續性,而衛生應急處置越呈現積極高效狀態。

(五)心理韌性

心理韌性是完善醫院衛生應急處置體系的內生動能。Richardson[11]認為在面對困難及危機時,心理韌性具有有效而關鍵的作用。從心理學的角度,心理韌性體現了個體在逆境中適應和抵抗的應對過程,是一種重要的能力和品質。對于醫院工作人員而言,在突發事件緊張高壓的環境下良好的適應及積極有效地應對挑戰,心理韌性是不可或缺的要素。因此,對于應急相關的管理、救治、護理及后勤等人員,特別是應急小組成員應加強心理培訓與韌性建設。突發事件時應啟動預設的心理干預小組,及時了解成員心理狀態,并指導心理調整。對于醫院整體,心理韌性是一種危機和壓力下恢復和改進的心理機制,是醫院基于自身傳統、文化和知識優化集體行動的過程,是醫院在應對突發公共衛生事件時表現出的有效適應和應對。心理韌性建設同時還包括患者心理疏導,輿情引導與控制的方面的內容。

四、總結與展望

醫院韌性不同于傳統的備災概念。在備災方面,醫院針對一組相對單一的挑戰進行規劃,例如洪水、結構損壞、通信系統故障和電網中斷等。響應通常是算法性的:如果發生特定事件,就會有特定響應。但希望醫院為所有可能潛在的挑戰預先準備好響應計劃是困難且不現實的,因此有了準備不代表具有韌性。然而,有韌性的醫院有更多的自由度,即使遇到未設置解決方案的挑戰或預先計劃的策略不起作用時,韌性醫院可以迅速調整并快速有效地實施新的解決方案。與僅在發生災難和流行病時才有用的備災不同,醫院韌性可能會有利于提升醫院日常運行時的總體質量。以物理韌性、組織韌性、技術韌性、制度韌性和心理韌性為核心的醫院韌性體系建設可能是提升醫院突發公共衛生事件應急處置能力的有效途徑。五個維度之間相互影響、相互作用,通過醫院內部各韌性要素間的整合,構成了耦合互動的有機體系。COVID-19不會是21世紀最后一個大規模公共衛生威脅。除了傳染病,醫院和衛生系統未來幾十年將面臨極端氣候事件、網絡恐怖主義破壞及其他多種威脅。醫院很難為每個威脅做好準備,但如果醫院具有可持續的韌性,亦能較好地進行應對。