穩定性冠心病患者參與冠狀動脈血運重建醫患共享決策的研究進展

陳小芳 崇巍 李曉波

穩定性冠心病(stable coronary artery disease, SCAD)是慢性勞累型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征之后穩定的病程階段[1]。據美國心臟協會預計,到2035年心血管疾病總成本預計達1.1萬億美元[2]。2019年我國心血管疾病患者人數為3.3億,冠心病患者占1 100萬人[3]。SCAD是冠心病最常見的臨床表現,對于中低危SCAD患者,經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)與優化藥物治療(optimal medication therapy, OMT)相比雖能在短時間內緩解心肌缺血癥狀,但兩者在降低患者心源性病死率與心肌梗死風險等終點事件方面沒有明顯差別[4],對合并左主干和(或)左前降支近段病變、多支血管病變患者,冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)和PCI的選擇仍有爭議[5]。而各治療方式的過程、侵入性、成本、結果、風險和益處各不相同[1],不同社會、經濟背景及價值觀的患者可能對此持有不同態度,患者的治療偏好在決策中起著更大作用[6]。冠心病的預后受患者社會、經濟、生活等多方面因素的影響,合理的治療方式需要根據患者各方面的情況進行綜合考慮[7],患者自身積極主動參與治療決策可最大化的將各種影響治療效果的其他因素綜合其中,使決策更加合理[8]。指南建議SCAD患者參與冠狀動脈血運重建的共享決策[9],醫患間共享治療的循證信息,幫助患者明確自身的偏好和價值觀,雙方就治療選擇達成一致。筆者對SCAD患者共享決策的研究現狀進行綜述,為相關研究的開展提供一定的理論依據。

一、醫患共享決策相關概念

(一)患者治療偏好

當臨床證據不確定或患者對各治療方式的益處與風險的看法存在差異時,沒有一個最佳的治療措施適用于所有患者,最好的治療選擇是基于患者對可選治療方式進行風險和利益的權衡后決定的,在這種情境中,需要幫助患者做出基于其治療偏好的決定[10]?；颊咧委熎檬侵富颊咭罁陨淼膬r值觀、意愿、需要及實際的經濟情況對醫方提供的備選診療方案進行排序和選擇[11]。

(二)醫患共享決策

患者的治療偏好具有多元性,尊重患者偏好的表達和決策參與逐漸成為以患者為中心護理的重要標志,由此促進共享決策模型的產生[12]。1998年“shared decision making”概念首次引入國內,并有“共同決策”和“共享決策”兩個翻譯版本,二者均體現患者決策參與,但前者更強調醫患雙方共同做出臨床決策,共同成為決策主體;而后者則更強調醫患間進行信息共享,患者參與決策的商討過程[11]。醫患共享決策(shared decision-making,SDM)定義為醫護人員向患者提供疾病信息、可能的醫療選擇及各種選擇的利弊,患者表達自身的價值觀及偏好,醫患雙方進行討論,最后就治療方案達成一致[13]。目前研究多采用“共享決策”既SDM進行表述。

二、SDM在SCAD患者中的應用現狀

(一)國外SCAD患者SDM現狀

1.患者參與血循環重建治療的SDM

低中危SCAD患者在進行血運重建策略選擇時,應鼓勵患者在與醫護人員就治療方案進行充分溝通后,結合自身對疾病和治療的偏好及相應的經濟情況進行考慮[14]。研究表明[15-17],對SCAD患者進行SDM干預,患者的疾病和治療相關知識得到明顯提高,決策沖突下降,更明確自身的治療偏好和價值觀,表現出積極的決策參與行為并對決策感到滿意。SCAD患者的預后與患者的依從性如定期服用藥物、運動康復鍛煉及健康飲食等密切相關,Shay等[18]提出的理論框架指出SDM影響患者的情感認知、治療依從性及健康結果,Trenaman等[19]也指出減少故意不依從的一個潛在辦法就是SDM,在SDM過程中將患者的偏好納入決策過程,增加了患者的健康動機和責任感。且有研究表明[20],當接受他們喜歡且認可的治療方案,患者可能更有動力堅持治療并正確看待其伴隨的副作用,因此SDM有利于提高SCAD患者的治療依從性。

2.患者參與藥物支架或裸金屬支架選擇的治療決策

裸金屬支架(bare metal stents,BMS)在過去已被廣泛應用于PCI治療,而目前藥物洗脫支架(drug eluting stents,DES)通過不斷改良,可以降低病變血管再狹窄率和支架內血栓的發生率[21],但DES術后需要6～12個月的雙重抗血小板治療(dualantiplatelet therapy,DAPT),DAPT的使用將增加54%的出血幾率,而對BMS患者來說,1個月的DAPT可能是安全[22]。DES與BMS相比雖減少了重復PCI的可能性,但DAPT增加了藥物負擔,加重了出血的風險,其選擇具有偏好敏感性。而與患者共享循證信息,獲取患者對支架類型的偏好有利于引導醫師結合患者的目標和價值觀更好的制定支架選擇策略。研究對患者進行調查,90%的患者表達了參與治療決策的意愿,但只有31%的患者回憶起與醫師討論了支架的選擇[23]。

3.患者參與經橈動脈或股動脈介入治療決策

PCI通路包括橈動脈和股動脈途徑,而研究表明與股動脈途徑相比,橈動脈路徑穿刺具有減少穿刺部位出血風險、早期活動快和縮短住院天數的優點[24],但也存在穿刺失敗及血管閉塞風險高、X線曝光時間較長等弊端,在臨床實踐中,不同患者對其益處和風險可能會有不同的權衡,血管通路的選擇是一個偏好敏感性決策[25]。而經橈動脈介入治療的流行率在世界各地各不相同,美國醫師可能更傾向于股動脈途徑,研究調查了臨床選擇橈動脈和股動脈的驅動因素,結果發現,股動脈路徑的選擇與患者的特征無關,而與操作者有關[26]。當被問及想要的決策方式,更多的患者表示醫護人員應咨詢患者的意見或與患者作為平等的伙伴一起做出決定[27]。

(二)國內SCAD患者治療決策參與現狀

受我國醫療體系和傳統社會背景下就醫習慣和文化觀念沖突等因素的影響,SDM尚處于理論階段[28]。2013年引入他汀選擇決策工具,并進行了SDM的質量評估,結果表明患者依從性和參與度良好,揭開了我國心血管領域SDM的新篇章。調查顯示[29],我國冠心病患者多偏好醫患SDM,雖然有較高比例的患者自報感知到的臨床決策模式為醫患SDM,但在臨床實際治療決策中的有效參與程度并不像患者感知到的那么高,患者對SDM概念的認知不足。有研究將124例SCAD患者作為研究對象,隨機分組后進行共享決策干預,結果提示SDM能提高患者的參與度,降低患者的決策沖突并提高患者的決策滿意度[30]。文獻回顧發現[29, 31],我國SCAD患者治療決策參與現狀有待改善。護理人員是患者接觸頻率最高的具有醫學知識的專業人員,其不僅是患者治療的執行者,更是患者的管理者和健康宣教者,在維護患者身心健康及提供決策支持方面扮演重要角色,應進一步探尋護士在患者決策參與需求評估、患者決策參與支持及決策質量評估中的作用。

三、SCAD患者SDM參與的影響因素

(一)患者因素

1.人口學及疾病相關因素

性別、年齡、教育使得患者的治療決策參與變得復雜。研究表明,女性[32]、年輕患者[33]、受教育程度高且有醫療保險支持[34]的患者有更高的治療決策參與意愿和能力。但也有調查研究表明[35],以上因素對患者治療決策參與的影響無統計學意義。研究表明[36],冠心病患者中疾病嚴重程度高、并存疾病數量多的患者往往受癥狀負擔困擾,有更低的決策參與意愿和能力。

2.心理因素

冠心病患者多合并焦慮或抑郁癥[37],抑郁癥可能通過影響醫患溝通而對患者的治療決策參與產生不利影響。研究調查急性冠狀動脈綜合征患者抑郁癥狀和醫患溝通之間的關系,結果發現與非抑郁患者相比,抑郁患者在溝通的清晰度、引起關注、解釋及以患者為中心的決策制定方面,更有可能報告總體溝通不佳[38]。具有抑郁等不良心理情緒的患者缺乏主動性,可能不太能積極參與、提出疑問或表達自身的偏好,需要醫護人員采取適合的溝通策略鼓勵患者參與決策。

3.社會支持

對冠心病合并Ⅱ型糖尿病的患者調查顯示[39],較高的社會支持是患者表現出自我管理和決策參與的重要預測因素?；颊咛幱谝欢ǖ纳鐣Y構網絡中,在做出重大或具有不確定性的治療決定時,親友可以成為患者的代言人,并為患者參與決策提供經濟、情感和信息支持,從而提高患者共享決策的意愿和能力。

4.健康素養

健康素養是指個人有能力獲得、處理和理解做出適當健康決策所需信息和服務的程度[35]。研究結果表明[40],健康素養高的冠心病患者更有能力為自己的健康負責,而低健康素養的患者對冠心病缺乏認識,表現出較少的積極應對行為,成為患者治療決策參與的障礙因素。研究進行路徑分析結果顯示[41],教育水平影響健康素養,而健康素養又反過來影響SDM 。因此,在臨床工作中,針對健康素養低的患者,醫護人員應積極進行決策相關信息提供,用通俗的語言進行溝通,以幫助患者參與并做出適當決策。

(二)醫護人員因素

良好的醫患關系和信息提供是患者參與SDM的重要條件[42],醫師用通俗的語言解釋疾病、有足夠的時間進行討論及醫護的鼓勵是影響患者參與SDM的重要因素[43]。經過培訓的?？谱o士可以在這一過程中發揮積極作用,成為患者的宣教者和決策輔導者。

(三)醫療保健系統

組織和系統層面的特征似乎對在常規護理中未能實施SDM發揮了作用。一些組織層面的特征例如組織領導、政策、激勵措施、可用資源和工作流程等被證明影響SDM的實施[44]。醫療組織和系統對SDM的實施起著政策保障和基金支持的作用,可從管理層面采取措施促進SDM的發展與完善。

四、SCAD患者共享決策干預

(一)決策輔助工具(patient decision aids,PtDAs)

患者PtDAs是促進患者參與共享決策的輔助工具,包括手冊、視頻或線上工具的形式,提供關于治療選擇、結果和概率的循證信息,呈現治療方案的利弊,提取患者的價值觀及引導患者決策[45]?；颊邲Q策輔助工具是研究最深入的SDM干預措施,也是目前其他國家實現醫患SDM的主要途徑之一。但也有研究指出[46],決策輔助工具能有效提高患者的醫學知識,但易被醫護人員當作宣教工具而不是促進雙方交流的工具,而對決策質量沒有影響,提示應對醫護人員進行SDM知識和技能培訓以充分發揮PtDAs促進醫患雙方進行信息交流的功能。

1.決策輔助手冊和視頻形式的決策輔助工具

美國馬薩諸塞洲波士頓市的Health Dialog機構設計的應用于穩定性胸部不適治療選擇的決策輔助[47]由36頁的小冊子和20 min的視頻組成,可組合使用或單獨查看,提供了關于穩定性胸部不適相關疾病知識、治療選擇(PCI和OMT)及其風險、益處和副作用的信息,對常用藥物進行了較詳細的介紹,比較了兩種治療方式緩解癥狀的效果,對短期和長期內發生心臟不良事件或死亡的風險進行數字化預測。Coylewright等[48]通過相關文獻回顧、在多學科意見的指導下設計了紙質版決策輔助工具“PCI Choice”,并在臨床護理流程中進行了測試,幫助SCAD住院患者在OMT和PCI兩種治療方式間進行選擇,與OMT相比,PCI聯合OMT的風險和益處在工具中采用圖形和概率進行顯示。小冊子具有低成本,使用簡單易獲取的優點,將復雜的醫學知識以可理解的方式向患者進行傳達。能更有效的激發患者了解自身疾病和治療相關知識的動力,并表現出參與SDM的興趣,提高其對決策制定和醫療服務過程的滿意度[49]。

2.基于網絡的在線PtDAs

由美國杜克大學醫學中心和愛達荷州博伊西市的一家非營利性機構Healthwise合作設計開發的“我應該為穩定型心絞痛進行血管重建嗎”的互動式在線PtDAs[47],該決策輔助工具提供了各治療選擇預期癥狀緩解和PCI術風險的數字預測信息,包含五個部分:穩定性心絞痛的主要知識、治療方式的比較、患者價值觀提取、治療偏好明確和知識測驗。Doll等[15]根據現有的Healthwise機構設計的PtDAs在多方意見的指導下進行改編,內容通過文本、圖像和視頻進行描述,在決策前用于教育患者CABG、PCI或單獨藥物治療的風險和益處,可以獲得患者的治療偏好;缺點是未結合患者的年齡、合并癥和診斷,缺乏量身定制的風險和益處的信息估計[16]。因藥物支架或BMS的選擇涉及血管再狹窄風險、長期抗血小板治療的成本以及潛在副作用之間的權衡,Chhatriwalla等[17]設計了一種PCI支架選擇的決策輔助工具,工具有科學的開發過程并使用國際患者決策援助標準進行了評價,根據患者的臨床風險因素提供了個性化的風險估計,由一個頁面組成,但為了實現最高質量的SDM,工具需要輔以決策輔導,而由于醫院資源的分配,決策輔導很難實施。傳統小冊子PtDAs與在線互動式PtDAs相比,小冊子PtDAs患者知識得分高于在線工具,患者滿意度更高[47]。但也有研究得出相反的結論[50],并支持在線互動式PtDAs在患者獲取定制信息,并進行信息整合方面更加靈活。

(二)決策輔導

Stacey等[51]于2008年提出基于循證的決策輔導框架,指出決策輔導可由經過培訓的護士擔任,以作為中間者評估患者決策沖突的原因、為解決患者的決策需求提供支持、監測決策過程的實施及探尋影響實施的因素,在決策過程中保持中立，通常持續5～20 min。研究為確定SCAD患者決策輔導的價值,分三個階段分別實施常規護理、決策輔導聯合決策輔助工具和僅決策輔助工具干預。結果表明[17],決策輔導聯合使用決策輔助工具的患者比單獨使用決策輔助工具的患者表現出更高的知識得分,報告在SDM中的參與更頻繁,并且更能陳述支架偏好。

五、SCAD患者SDM干預的評估工具

臨床決策質量是評估以患者為中心,在多大程度上反映了被知情告知的患者所考慮的需求、價值和表達的偏好,以及偏好得到實施的程度[52]?？偨Y有關DA隨機對照干預中的結局測量指標,常用的衡量標準為:患者治療決策參與偏好、患者治療決策參與程度、患者知識、對決策的滿意度、決策沖突及決策制定等方面。

(一)患者參與偏好評估

決策參與傾向性量表(control preferences scale,CPS)由Degner等[53]于1997年編制,用于評估患者期望的決策參與方式,Cronbach’sα系數為0.50～0.91。Nolan等[54]將決策參與傾向性量表進行改良,可用于測量患者決策態度和實際參與程度。2010年徐小琳[55]漢化了該量表,重測信度為0.82～0.87,量表包含5個條目,根據不同選項將患者決策參與類型分為主動型、合作型和被動型。有研究將203例SCAD患者隨機分為常規護理組100例和干預組103例,結果表明24%的常規護理組患者傾向于合作型,103例患者接受干預后42.7%的患者傾向于合作型[15]。

(二)患者參與程度評估

共享決策量表(shared decision-making questionnaire,SDM-Q)由Simon[56]于2006年研制,用于測評患者參與SDM程度的工具,量表共11個條目,Cronbach’s α系數為0.77。Kriston等[57]于2010年對量表進行修改,生成9個條目的簡短版本,Cronbach’s α系數為0.938,采用Likert6級評分,從完全即 0(完全不贊同)到5(完全贊同),總分為所有條目得分之和,得分越高代表SDM實現程度越高。明堅等[29]將漢化后的量表對179例冠心病患者進行橫斷面調查,量表Cronbach’s α系數為0.96,結果表明仍有許多患者沒有充分參與決策。

(三)決策沖突評估

決策沖突量表(decisional conflict scale,DCS)由O’Connor等[58]于1995年研制,用于評估患者的決策沖突程度,決策沖突指嘗試決策時表現出不確定性、選擇搖擺不定、決策延遲及對個人價值觀和信仰的質疑,共包括3個分量表:不確定性(3個條目)、導致不確定性的因素(9個條目)和對有效決策的看法(4個條目),總量表的Cronbach’s α系數為0.78到0.92,重測信度為0.81。中文版量表Cronbach’s α系數0.897[59],量表采用Likert5級評分,從1(非常同意)到5(非常不同意),總分越高表明患者的決策沖突程度越高。有研究對124例SCAD患者進行SDM干預后,患者決策沖突得分顯著低于對照組[30]。

(四)決策滿意度評估

決策滿意度量表由徐小琳[55]于2010年編制,用于測評患者對決策參與的滿意度,Cronbach’s α系數為0.899,共包括信息維度、交流協商維度、決策維度、總滿意度及信心4個維度,16個條目,量表采用Likert5級評分,從1(非常不贊同)到5(非常贊同),得分越高表明患者對決策參與過程越滿意。有研究對124例SCAD患者進行SDM干預,結果提示SDM干預能顯著提高患者的決策滿意度[30]。

六、總結與展望

近年來,越來越多的國際研究倡導將SDM作為理想的治療及護理決策模式,國內外醫療環境的文化差異凸顯了了解我國SDM的實踐現狀及其影響因素的重要性,而目前針對SCAD患者治療決策參與偏好和參與程度相關的影響因素研究較為缺乏,未來可對我國SCAD患者治療決策參與相關影響因素及其作用機制進行系統的分析,并構建本土化SCAD患者治療決策輔助工具及順應我國SCAD患者常規護理流程的實施方案?；颊邊⑴c共享決策有利于制定符合患者偏好的治療方式,能提高患者的知識、滿意度,但對治療依從性的影響尚需從多方角度進行驗證。目前SDM決策質量評估工具種類較多,但SCAD患者共享決策的特異性評估工具缺乏,且現有結局指標的度量標準并不能完整反應SDM的含義,需要逐步探索完善以客觀評估SCAD患者的決策參與質量。