腰椎間盤突出患者力敏腧穴分布規律研究

★ 應文強 彭桂秀 成銳 張波（.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006； .江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004）

針灸療法作為中醫藥的重要組成部分，其治療腰椎間盤突出癥（LDH）的療效已獲得國際認可［1］，臨床研究表明，針灸治療LDH的療效可靠、優于腰椎牽引、非甾體類抗炎藥、糖皮質激素等，并且具有遠期效果好，副作用少等優勢［2-3］。然而，臨床工作者大都根據自身臨床經驗辨證選穴，缺乏有效的統一的選穴標準，臨床療效自然因人而異。

腧穴是針灸學中的一個基本概念，也是針灸臨床療效的基礎。認識腧穴的作用與特性、探索腧穴與疾病間的內在聯系是提高針灸臨床療效的重要途徑。腧穴的本質屬性具有功能和狀態的差別，即“靜息態”和“敏化態”［4］，且敏化態的腧穴是疾病在體表的反映部位，也是針灸等外治法的有效治療位點。對“腧穴敏化”理論的深入研究有助于提高針灸療效，對進一步認識針灸作用機制具有重要意義［5］。因此，筆者通過臨床試驗，探索腰椎間盤突出癥患者力敏腧穴分布規律，匯報如下。

1 資料與方法

本研究已通過江西中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會倫理審查，倫理批號：JZFYKYLL 20200427012。

1.1 樣本來源 臨床病例收集自2019年1月―2019年12月就診于江西省中醫院針灸門診及住院部的腰椎間盤突出癥患者，選擇符合標準的240例患者作為研究對象。

1.2 樣本選擇

1.2.1 診斷標準參考《臨床診療指南-骨科分冊》的腰椎間盤突出癥診斷標準［6］：（1）病史：既往有慢性腰痛史，急性發作時表現為腰痛或出現沿腰骶神經區域分布的下肢疼痛，下肢疼痛重于腰部。疼痛可隨腹壓升高而加重，休息后可緩解；（2）體征：脊柱側彎，腰椎退行性改變，患者脊柱兩旁出現深壓痛，并可向下肢放射，腰部活動受限，神經根張力試驗（+）或SLRT及其加強試驗（+）或跟臀試驗（+）；（3）按照神經分布區域出現“感覺異?！薄凹×p退”“肌肉萎縮”和“神經肌肉反射改變”出現以上四種中的兩種或兩種以上神經障礙體征；（4）影像學檢查：X片、CT、MRI或造影成像等提示陽性病變。

1.2.2 納入標準（1）符合上述腰椎間盤突出癥診斷標準；（2）無腰部及下肢手術史；（3）停用激素、解熱鎮痛藥、脫水類藥物一周以上；（4）符合倫理學要求，自愿參加本研究，能夠服從試驗安排并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）存在嚴重的神經壓迫癥狀，達到外科手術治療指征；（2）存在腰椎滑脫、腰椎結核、椎管狹窄、風濕及類風濕關節炎等其他與腰痛相關的疾??；（3）合并嚴重的心腦血管、腎臟及血液系統疾病，如高血壓危象、慢性腎衰、免疫系統缺陷、精神病等；（4）合并患有傳染性疾病、皮膚破損的患者；（5）推拿或針刺不耐受者；女性患者正處于妊娠或哺乳期。

1.2.4 脫落剔除標準（1）受試者在治療期間出現嚴重不良事件，不能繼續研究；（2）受試者不能服從試驗安排，影響試驗結果者；（3）受試者試驗期間自主選擇退出研究；（4）受試者試驗期間出現其他疾病，需要接受其他治療；（5）推拿不耐受者。

1.3 力敏腧穴探查 選擇安靜舒適的治療室，室內溫度22～25 ℃。受試者充分暴露探查部位，取俯臥位。對患者下列部位進行穴位探查：（1）腰骶部（L1-S4水平面）；（2）下肢部；（3）肩背部（大椎至T12水平面）；（4）少腹部；（5）肘關節以下。術者以手指施以中等力度分部位進行探查，按照先軀干后四肢、由內向外、自上而下、從正中向兩旁的順序，兩側對比原則以中等力度沿經絡沿線及其周邊探查。當出現以下三種感覺則判定為力敏腧穴：（1）給予中等強度的力按壓，引起患者舒快的感覺；（2）給予中等強度的力按壓，出現得氣或經絡感傳反應；（3）給予中等強度的力按壓，患者癥狀明顯改善。

1.4 觀察指標 （1）腰椎間盤突出癥患者年齡、性別；（2）力敏腧穴與傳統經穴位置對照：以傳統經穴標準定位為圓心，患者同身寸0.5寸為半徑的圓形區域定義為一個穴區，若力敏點出現在穴區內，則認為傳統經穴與力敏穴位兩者重合；與傳統經穴不重合的力敏腧穴采用骨度分寸法記錄位置；（3）力敏腧穴分布規律：包括力敏腧穴的歸經規律和力敏腧穴分布部位規律。

1.5 偏倚控制 （1）制定統一規范的探穴操作標準及敏化判定標準，并對所有探穴人員進行統一培訓；（2）嚴格依照納入、排除及脫落標準進行病例篩選；（3）制作CRF表，對患者臨床資料進行詳細記錄，每次探穴后，研究者需簽名核對。

1.6 數據管理及統計分析 將所有數據進行核對、復查后錄入Epidata 3.1軟件，建立數據庫，數據錄入采用雙人錄入，每份資料由兩人獨立遠程輸入，以保證數據完整性，錄入完成后進行數據核查，資料輸入等確保資料錄入質量。對所有患者進行一般情況分析，觀察不同性別受試者發病年齡、病程的基本情況；將收集的受試者力敏腧穴進一步分析，總結力敏腧穴位置分布，腧穴歸經及敏化特征。

2 結果

2.1 LDH患者一般情況 本次研究共納入腰椎間盤突出癥患者240例，因患者要求其他藥物治療，脫落4例，納入有效研究病例236例。見表1。

表1 受試者年齡、性別及病程資料分析（±s）

表1 受試者年齡、性別及病程資料分析（±s）

性別 年齡/歲 病程/月 總計男 41.73±11.25 41.02±11.90 41.45±11.49女 15.09±11.72 16.59±12.91 15.69±12.20

2.2 力敏腧穴與傳統經穴位置對照 本次研究，對236例受試者進行力敏腧穴探查，其中出現力敏腧穴的受試者有219例，LDH患者出現力敏腧穴概率為92.80 %，共探查力敏腧穴568個，平均每位受試者有2.41個力敏腧穴。將探查到的力敏腧穴與傳統經穴進行位置對照。經過對比，共有492個力敏點在傳統經穴穴區內，重合率86.62 %，涉及傳統經穴32個。其中分布最密集的前20名穴區分布。見表2。

表2 力敏腧穴與傳統經穴分布對照

2.3 力敏腧穴歸經及部位分布

2.3.1 力敏腧穴經脈分布236例受試者共探查到力敏腧穴568個，涉及8條經脈，現將經脈出現力敏腧穴的頻次及頻率報告如下。見表3。

表3 力敏腧穴歸經

3 討論

在研究過程中發現，LDH患者出現力敏腧穴概率為92.80 %，并且病程長的患者出現力敏腧穴數量明顯高于病程短的患者。研究表明，疾病狀態下灸療時，人體腧穴熱敏化的概率約為70 %，遠遠高于正常人的腧穴熱敏化概率約10 %［7］。腧穴的力敏化是一個長期的過程，需要由量變引起質變，并且機體病理狀態下的慢性損傷機制與腧穴敏化機制有密切關系［8］。因此，隨著疾病進展，腧穴敏化機制持續發揮作用，敏化腧穴呈現數量增多或敏化特征增強的趨勢。而腰椎間盤突出癥多為慢性疾病，平均病程一年以上。LDH患者腧穴敏化率較高，具有普遍性。

力敏腧穴與傳統經穴位置并不完全重合，但力敏腧穴以不同概率聚集性分布在以傳統經穴為圓心的圓形穴區內。力敏腧穴與傳統經穴之間必然存在一定聯系。腧穴本身定位并不是固定不變的，它可能因人、因時、因地、因病而動態變化［9-10］。古代典籍對腧穴的探查均有詳細記載，這也從側面印證了腧穴的動態特性?！肚Ы鹨健吩疲骸坝邪⑹侵?，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴， 即得便成痛處，即云阿是。灸刺借驗，故云阿是穴也?！卑⑹茄ㄅc力敏腧穴在動態性上及其相似。但力敏腧穴具有特定的探查方式，嚴格的判定標準，更重要的是力敏腧穴是對壓力刺激表現出敏感的反應，而阿是穴的判定并不一定需要按壓，若患者自覺疼痛或提捏出現疼痛亦可。因此，我們姑且認為力敏腧穴是阿是穴的一種特殊的表現形式。

力敏腧穴數量最多的5個穴區有委中、環跳、風市、腎俞、陽陵泉。這些腧穴與古今針灸治療LDH的常用腧穴。多項數據挖掘結果表明，委中穴在LDH針灸治療中的應用頻率最高，支持度均為第一［11-14］。委中穴為足太陽膀胱經的合穴，是膀胱經兩條分支在腘窩處的交匯點，因此，刺激委中穴能夠更加有效地發揮“經脈所過，主治所及”的功效，對以腰痛為主癥的疾病臨床療效甚佳。正如《針灸大成》在四總穴歌中記載：“腰背委中求”意為腰背疾病均可在委中穴處探查?！秱浼鼻Ы鹨健分性疲骸把磼都怪令^沉沉然，凡腰腳重痛，于此刺（委中）出血，久痼宿疹，亦皆立已?！?/p>

本研究將力敏腧穴按照位置分布納入十四經脈中，并對其分布部位進行總結歸納。力敏腧穴基本出現在陽經上，其中力敏腧穴數量最多的經脈有足太陽膀胱經、足少陽膽經及足陽明胃經。因此，我們可以認為LDH患者病變的經絡主要涉及足太陽膀胱經、足少陽膽經和足陽明胃經?！鹅`樞·經脈》：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥……挾脊，抵腰中；其支者……至小趾外側?！眱冉浽膶Π螂捉浀难凶隽嗽敿毥榻B，從中可以看出：膀胱經循行與腰部密切相關，與LDH患者出現的腰痛、腿麻、腿痛等癥狀同樣密切相關，因此，以足太陽膀胱經為首選經脈治療LDH。針灸治療LDH對足少陽膽經的應用僅次于足太陽膀胱經。本次研究中，出現力敏腧穴的膽經穴區有環跳、風市、陽陵泉，在總頻次中排名均為前列。同時，多項文獻研究表明，針灸治療LDH應用的腧穴中環跳、陽陵泉等穴均排名前列［15-17］。足少陽經在LDH的針灸治療中起著重要的作用。脾胃為氣血生化之源，足陽明胃經為多氣多血之經，足陽明胃經的功能與脾胃化生功能相互影響。若陽明經脈氣暢通，氣血盈盛，則三陽經陽氣充盛，脈道通利。

綜上所述，LDH患者力敏腧穴大部分與傳統腧穴位置重合，主要分布在足太陽膀胱經、足少陽膽經和足陽明胃經經脈循行上。因此，在臨床上運用針灸治療LDH可結合其敏化規律進行選穴。