安寧療護中譫妄病人環境管理的最佳證據總結

張秋會，李 娜，周玉潔，袁 玲

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腫瘤中心,江蘇210008

譫妄是一種急性發作的非特異性腦器質性綜合征，主要表現為不同程度的意識水平下降、認知障礙、思維紊亂[1]，可影響病人的治療決策和癥狀管理，與死亡率密切相關，同時還會導致病人及家屬的心理痛苦，嚴重影響終末期病人及家屬的生活質量。在安寧療護病人中，譫妄發生率為88%[2]。而在安寧療護病房死亡病人中有90%曾發生譫妄[3-4]。安寧療護譫妄病人的護理目標是最大限度地減輕痛苦，保證病人終末階段舒適和尊嚴[5-6]。環境管理是譫妄非藥物干預措施的重要內容，能夠減少或消除譫妄發生的危險因素，改善病人功能[7-8]。本研究通過系統檢索國內外疾病終末期有譫妄發生風險及輕度譫妄病人環境管理的相關研究，運用循證方法對證據進行整理、評價和總結，最終形成最佳證據總結，旨在為安寧療護病人的譫妄預防和護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立問題 采用PIPOST 模式[9]構建循證問題，即證據應用的目標人群為具有譫妄發生風險及發生譫妄的癌癥終末期安寧療護病人；干預措施為環境管理；應用證據的專業人員為臨床醫護人員；結局為譫妄發生率、病人及家屬生活質量、病人功能改善情況；證據應用場所為安寧療護中心、各科室安寧療護病房、社區安寧療護機構和家庭環境；證據類型為指南、系統評價、證據總結、專家共識。

1.2 檢索策略 檢索澳大利亞JBI 循證衛生保健中心數據庫、The Cochrane Library、國際指南網、MedLine、PubMed、Web of Science 6 個英文數據庫；中國知網（CNKI）、萬方、醫脈通3 個中文數據庫；蘇格蘭學院間指南網（SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）、英國國家健康與保健優化研究所（NICE）等專業協會網站。 英文檢索詞為delirium、non -pharmacological、non-pharmacological management、nonpharmacological interventions；中文檢索詞為譫妄、系統評價、實踐指南、證據總結、專家共識。檢索時間為2010 年1 月1 日—2020 年4 月9 日。

1.3 證據納入及排除標準 納入標準：①研究對象為具有譫妄發生風險及發生譫妄的癌癥終末期安寧療護病人；②護理措施含有環境設置相關的建議及干預因素；③文獻類型為指南、系統評價、證據總結、專家共識。排除標準：非中英文文獻、重復發表文獻、翻譯文獻、更新前的舊版本文獻。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 評價工具 證據總結追溯原始文獻，根據文獻類型采用不同評價工具；指南采用2013 年中國中醫科學院廣安門醫院翻譯的《臨床指南研究與評估系統Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[10]評價；系統評價采用AMSTAR[11]質量評價工具評價；專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心對應的評價標準（2016）評價[12]。

1.4.2 評價過程 由4 名評價者獨立對指南進行質量評價，評價分數由研究者進行標準化處理。由2 名經過循證培訓的研究者獨立對系統評價、證據總結及專家共識的原始文獻進行評價。意見不一致時，由第三方參與評價，直至評價意見一致。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 初步檢索共獲得文獻132 篇，經過篩選最終納入文獻10 篇[1,3,13-20]。其中，指南7 篇[3,13-18]，系 統 評 價1 篇[1]，專 家 共 識2 篇[19-20]。詳見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入研究的質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果 本研究共納入7 篇[3,13-18]指南，各維度標準化評分見表2。

表2 指南質量評價結果

2.2.2 系統評價質量評價結果 本研究納入1 篇[1]系統評價，根據AMSTAR 質量評價工具，除條目2 評價結果為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”。

2.2.3 專家共識質量評價結果 本研究納入2 篇[19-20]專家共識，其所有條目評價結果均為“是”。

2.3 證據匯總及推薦 采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心的證據與分級及證據推薦級別系統（2014）[21]，根據研究設計類型將納入證據劃分為1～5共5 個級別?；贘BI 的FAME 結構，根據研究設計的可靠性及嚴謹性，將證據最終劃分為A 級推薦和B級推薦。

2.4 最佳證據總結及分析 研究從整體評估、安全保護、生理性睡眠、定向及定位功能、認知功能5 個方面進行歸納整合，最終形成20 條最佳證據總結，并參考相關標準確定證據等級及推薦級別，詳見表3。

表3 安寧療護譫妄病人環境管理的最佳證據總結

安寧療護病人的譫妄防治是一個多項目、多手段組成的系統診療方案[20,22]，環境管理作為非藥物護理干預的重要環節，既能改善固有環境，減緩或逆轉譫妄及其相關風險因素，又能突出強調安寧療護內涵中的人文關懷理念。積極的環境管理能促進護理人員對譫妄發生高危人群進行完整、細致的評估，早期預防、早動員，盡量降低病人譫妄發生率，改善譫妄病人功能，提高疾病終末期病人及其照顧者的生活質量。

病人發生譫妄后需進行專門的環境干預評估[14,18]。第1 條證據～第3 條證據指出要完整評估病人所處環境，并指出具體的評估方面。護理人員應及時識別譫妄發生潛在風險因素，及時糾正可逆因素。

安全保護方面共總結出5 條證據，除加強各種管路的固定外，還強調了病人發生譫妄時應實施的具體保護措施。譫妄發生時病人往往會存在煩躁、緊張、恐懼情緒，并伴有攻擊性行為，極易對自身造成傷害[23]。鑒于家屬更熟悉病人的情感表達、語言習慣、特殊需求等細節，故鼓勵家屬參與病人管理，以最大限度地保證病人安全。另外，還應避免使用約束限制病人活動。安大略省注冊護士協會明確建議采用“最不限制”原則，將約束作為最后的干預方式，以減少病人的心理恐懼。已有研究顯示，在譫妄專用無約束病房的病人功能有所改善[24]。

生理性睡眠方面共總結出4 條證據，強調為病人提供安靜、適宜的睡眠環境，減少噪音及其他外界干擾。有學者研究發現，睡眠障礙是癌癥終末期病人譫妄發生的獨立危險因素[25]，使用耳塞、眼罩是譫妄發生的保護性因素[26]。睡眠周期紊亂[27]、燈光及噪音干擾會產生或加重病人焦慮、抑郁情緒，誘發譫妄發生[20,28]。多部指南均指出，減少夜間刺激、保護睡眠周期能有效預防譫妄發生[13,15,19-20]。因此，要重視病人的睡眠環境管理，提高病人睡眠質量，促進病人睡眠模式的恢復。

對于定向及定位功能的恢復，本研究總結出了時間、空間、人員方面的最佳證據。終末期病人身體虛弱，視力和聽力存在障礙，這是譫妄發生的易感因素[18,20]。對存在視力或者聽力障礙的病人，建議使用輔助工具增強感官功能[29]。同時，限制人員及空間變動，能創造熟悉的環境，可以降低病人陌生感和心理壓力，減輕病人定向力障礙[19,26]。此外，通過擺放大字碼日歷和時鐘[16,18]、向病人不斷強調所處時間、地點也有助于協助病人重新定位。本研究總結的證據不僅適用于醫院病房，也適用于居家環境。

對于病人認知功能的恢復，證據指出可以通過對熟悉環境中的物品、氣味、聲音辨識來引導病人認知；可以通過向病人介紹照顧者及來訪者，使其明確人員身份角色[16,30]；可以根據病人語言習慣采用恰當方式（如回憶）[1]與病人溝通，從而刺激病人認知功能改善。一項干預性研究顯示，對晚期癌癥住院病人進行認知功能的早期干預后，病人譫妄發生率降低12%[31-32]。

3 小結

本研究基于循證方法總結了癌癥終末期病人譫妄環境管理最佳實踐證據，其目的是減輕病人由譫妄引起的痛苦，減少相關意外和傷害(如跌倒)或減輕譫妄嚴重程度，而不是解決譫妄發作。建議在實施護理干預時充分考慮科室/居家環境及病人個人因素，識別癌癥病人發生譫妄的風險，綜合運用多方面、多因素的護理干預，積極消除可控危險因素。要及時檢驗譫妄防治措施在病人中的應用效果，指導護理人員將最佳證據應用于臨床，以真正提高病人生活質量。