兩例產科抗磷脂綜合征病例帶來的思考

彭 萍, 歐 瑩, 管 瓊, 王樂霄, 胡達明, 王善林

(解放軍南部戰區總醫院婦產科， 廣東省廣州市 510010)

1 臨床資料

1.1 病例1患者30歲，孕1產0，既往體健。本孕末次月經：2020年3月23日。2020年6月19日(孕12+4W)常規產檢:凝血指標APTT 79.6 s↑，血常規正常；一周后復查APTT 69.9 s↑，血常規：PLT 109×109/L↓，余正常；進一步檢查狼瘡抗凝篩查試驗(LA1)82.3↑ 、狼瘡抗凝確診試驗(LA2)33.1(正常)、LA1/LA2 2.9↑，APTT 84.7s↑，凝血因子糾正試驗APTT 64.2s↑,抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibody, aCL)-IgG 1315.9 PLU/ml↑；請風濕免疫科會診，給予抗凝及免疫抑制治療并告知風險，嚴密監護胎兒宮內情況，但患者未遵囑執行。7月2日(14+3W)查免疫指標：雙鏈DNA抗體3.78(+)，血清補體C3 0.7 G/L↓，開始使用依諾肝素、阿司匹林、潑尼松、硫酸羥氯喹等治療。7月21日(17W)復查：aCL-IgM 35.26 PLU/ml↑，aCL-IgG 130.36 PLU/ml↑ ；之后未返院規律產檢，期間在外院行無創產前篩查(NIPT-plus)提示低風險，8月10日(20W)在外院B超檢查提示：單活胎，大小如孕周；9月10日(孕24+5W)返院B超檢查提示：單活胎(相當于21+4W)，胎兒臍帶舒張期血流消失，大腦中動脈PI值降低、流速增高。擬“(1)孕24+5周，單活胎；(2)胎兒窘迫；(3)胎兒生長受限；(4)非典型產科抗磷脂綜合征；(5)未分化結締組織??？”收入院。入院后告知患者及家屬，現孕24+5周，存在隨時胎死宮內等相關風險，必要時終止妊娠，予停依諾肝素鈉及阿司匹林，改磺達肝癸鈉繼續抗凝，余治療同前。孕25周超聲提示宮內死胎，遂行羊膜腔注射利凡諾引產術。術后復查aCL-IgM 52.73 PLU/ml↑、aCL-IgG 140.48 PLU/ml↑、APTT 61.9 s↑。出院診斷：(1)典型產科抗磷脂綜合征；(2)死胎；(3)中期引產(孕25周)。

1.2 病例2患者25歲，孕2產1。既往體健，2018年外院足月順產一活女嬰，出生體重2.9kg，現體??；既往孕期順利、平素無頭痛等不適。本孕末次月經：2020年2月28日?；颊?020年3月上旬開始出現右顳間歇性頭痛，服疏通血管藥(具體不詳)后能緩解，4月初開始頭痛加重，4月上旬尿妊娠試驗(+)，B超提示：宮內妊娠，大小如孕6+周；考慮早孕反應，囑休息觀察。隨后頭痛呈持續性加重，不能緩解，4月下旬到某人民醫院住院，血常規提示：輕度貧血(Hb 100 g/L)，凝血及肝腎功能基本正常，服用止痛藥效果差，在簽署放棄妊娠的情況下行顱腦MRI平掃+DWI+增強、腦靜脈3D-CE-MRV、腦脊液等檢查，均未見明顯異常，依然考慮頭痛為妊娠反應，建議患者回當地終止妊娠。但出院前復查血常規提示：Hb 48 g/L↓，血小板104×109/L↓，予輸血治療，并進一步完善相關檢查,提示：aCL-IgM 4.53 PLU/ml，aCL-IgG>120 PLU/ml↑，抗β2-糖蛋白1抗體>300 AU/ml↑，血清補體C3 0.71 G/L↓，APTT 50.3 s↑，總膽紅素40.5 umol/L↑，間接膽紅素32.4 umol/L↑，微柱凝膠法抗體篩查(+)，D二聚體1.06 ug/ml↑，鐵蛋白1674.46 ug/ml↑；抗ANA抗體譜、SLE四項未見異常，大便常規排除消化道出血；B超提示：孕齡相當于11+3周，單活胎。擬“(1)妊娠11+3周，單活胎；(2)非典型抗磷脂綜合征(NOAPS)；(3)重度貧血；(4)自身免疫性溶血性貧血；(4)頭痛查因”轉入我院。入院后請風濕免疫科會診，予依諾肝素鈉、阿司匹林、硫酸羥氯喹、靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉、丙種球蛋白及輸血等治療，病情穩定后于孕14+周行藥物流產，流產后復查 aCL-IgM 37.98 PLU/ml↑，aCL-IgG 125.35 PLU/ml↑，血常規：Hb106g/L↓，PLT 237×109/L。出院診斷：(1)非典型產科抗磷脂綜合征；(2)中期引產(孕14+周)；(3)重度貧血(自身免疫溶血性貧血)。

2 討論

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome, APS)是一種系統性自身免疫疾病，以血栓形成為主要臨床表現時稱為血栓性APS(thrombotic APS, TAPS)，以病理妊娠為主要臨床特征時稱為產科APS(obstetric APS, OAPS)〔1〕。近年隨著對OAPS的逐步認識，發現OAPS是導致病理妊娠的原因之一，妥善管理 OAPS，可以明顯改善妊娠結局。然而，OAPS的診斷和治療存在諸多爭議，認識不足與過度診療現象共存。根據2006年悉尼APS分類診斷標準,APS必須同時具備至少1項臨床標準和至少1項實驗室標準〔2〕。其中OAPS分為：(1)典型OAPS：至少具有1項病理妊娠的臨床標準和1項實驗室標準的APS；(2)非典型 OAPS(non-criteria OAPS,NOAPS)：部分OAPS僅符合APS 診斷標準中的臨床標準或實驗室標準，被稱為 NOAPS〔3〕。NOAPS的分類包括：具有 APS 中的臨床表現與不典型的實驗室檢查(2次抗磷脂抗體陽性，但檢測時間間隔小于12周；IgG/IgM型aCL和/或抗β2-糖蛋白1抗體為低滴度陽性)；或不典型的臨床表現(連續2次不明原因流產；或3次及以上非連續不明原因流產；或晚發型子癇前期；或胎盤血腫、胎盤早剝、晚期早產；或胎監異常,如無反應性NST；或多普勒血流波形異常，如臍動脈舒張末期血流缺如/反流；或羊水過少、胎兒生長受限等)與 APS中的實驗室標準〔3-4〕。OAPS 的病理特點〔5〕是其胎盤炎癥反應比血栓形成或梗死的跡象更常見。

本文兩例OAPS既往均無病理妊娠病史，一例在首次妊娠期出現凝血指標異常，另一例首發癥狀為進行性加重的頭痛、重度貧血，以非典型臨床事件表現，容易漏診，提示我們對妊娠婦女在常規排查病因不明時，應重視自身免疫性疾病的篩查，并積極監測，多學科會診，擇機啟動治療。因胎盤絨毛樹的出現開始于受精后的大約13天，一周后(即受精后第21天或停經35天)絨毛血管開始生成且一直可持續到妊娠12周左右，以APTT延長為首診表現的患者正規治療從14+2周開始，錯過孕前及早孕期關鍵治療時期，導致不良的妊娠結局。