以副腫瘤綜合征為首發癥狀的隱匿性乳腺癌1例

楊森果 羅軻 楊海松 毛大華

患者女性，62歲，因背部片狀紅疹伴雙下肢乏力1周就診于貴州醫科大學附屬醫院。查體發現背部及雙側大腿片狀紅疹（圖1），雙側大腿肌肉壓痛。血液檢查顯示CK 為693 U/L，CK-MB為64.6 U/L。肌肉病理活檢顯示肌漿溶解伴慢性炎細胞浸潤。臨床診斷為皮肌炎（dermatomyositis，DM）。予口服潑尼松龍、雷公藤片，期間皮膚及肌無力癥狀無改善。

圖1 初診時患者的皮膚

1 個月余后患者于家中自覺左腋窩腫物并就診，查體發現左腋窩質硬融合淋巴結，大小約6 cm×5 cm。雙側乳房查體未見異常，乳腺B 超、鉬靶及MRI 檢查未見乳房內異常病灶，頭、胸、腹CT檢查未見異常、PET/CT檢查顯示左腋窩腫大淋巴結并代謝增高。行淋巴結穿刺，病理檢查顯示轉移性腺癌（圖2），免疫組織化學法檢測提示乳腺來源，FISH檢測顯示HER-2基因擴增。臨床診斷為左乳隱匿性乳腺癌（occult breast cancer，OBC）合并DM?；颊咝斜砣岜刃?環磷酰胺（EC）化療方案4個周期，序貫紫杉醇+曲妥珠單抗（PH）12個周期的新輔助治療，淋巴結評估達臨床完全緩解（圖3），皮膚及肌無力癥狀逐漸改善，CK 及CK-MB 降至正常（70.0U/L 及17.9 U/L）。新輔助治療后患者行乳腺癌改良根治術，術后病理顯示左乳腺及腋窩淋巴結均未見癌細胞。術后行放療、曲妥珠單抗治療1年，并口服低劑量潑尼松龍維持。目前患者術后已近2年，隨訪無復發。

圖2 病理檢查轉移的淋巴結（H&E×100）

圖3 胸部CT檢查左腋窩腫大淋巴結的變化

小結DM患者合并惡性腫瘤的發生率明顯高于正常人群。DM癥狀可能由惡性腫瘤合并的副腫瘤綜合征引起，而非腫瘤侵襲或轉移，機制可能是腫瘤細胞與正常細胞之間相關抗原異位表達導致的免疫交叉反應相關［1］。DM 合并乳腺癌并非罕見，以原發癌治療為主，包括手術、放化療、內分泌及靶向治療，而針對原發癌的治療可能改善副腫瘤綜合征［2］。目前，DM合并OBC 國內外僅有少量個案報道，治療無高級別循證證據參考，僅依靠個案經驗。Zhang 等［3］報道1 例男性OBC合并DM，行乳腺癌切除術后，DM 癥狀明顯改善。Messinger等［4］報道1例OBC合并副腫瘤性小腦變性患者，行術前新輔助治療及術中轉移淋巴結清掃，但神經系統癥狀無改善。本例患者術前行新輔助治療后，明顯地改善副腫瘤綜合征，可能因抗腫瘤治療抑制了OBC 與DM 之間的免疫交叉反應，同時環磷酰胺作為免疫抑制劑也對DM癥狀起到治療作用。