閉合性脛骨骨折術后骨不連的非手術因素分析

張孝平

【摘要】 目的：篩選影響閉合性脛骨骨折術后骨不連的非手術因素，為臨床防治提供參考。方法：選取2013年3月-2018年12月就診于本院脛骨骨折術后骨不連者81例，設為觀察組;同期于本院隨機選取85例脛骨骨折術后愈合者，設為對照組。收集并分析兩組患者的年齡、性別、身體質量指數、骨折分型、軟組織分級、煙酒史、基礎?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。?、功能鍛煉質量等非手術因素對骨折愈合的影響。結果：單因素分析顯示，骨折分型、軟組織分級、吸煙史、糖尿病、功能鍛煉質量是閉合性脛骨骨折術后骨不連的可疑影響因素（P<0.05），而年齡、身體質量指數、性別、飲酒史、高血壓、冠心病尚不能作為閉合性脛骨骨折術后骨不連的影響因素（P>0.05）。多因素分析顯示，骨折分型、軟組織分級、吸煙史、糖尿病、功能鍛煉質量是閉合性脛骨骨折術后骨不連的獨立影響因素（P<0.05）。結論：閉合性脛骨骨折術后骨不連的非手術因素中，復雜骨折、軟組織損傷重、吸煙、糖尿病是危險因素，功能鍛煉質量高是保護因素，臨床中需加以重視。

【關鍵詞】 骨不連 脛骨骨折 吸煙 糖尿病 功能鍛煉

[Abstract] Objective： To screen non operative factors affecting nonunion after closed tibial fracture surgery and provide reference for clinical prevention and treatment. Method： A total of 81 cases of nonunion after tibial fracture surgery in our hospital from March 2013 to December 2018 were selected as the observation group; during the same period， 85 cases of tibial fracture healed after operation were randomly selected in our hospital as control group. The effects of non operative factors such as age， sex， body mass index， fracture classification， soft tissue classification， tobacco and alcohol history， basic disease （hypertension， diabetes， coronary heart disease）， and the quality of functional exercise on the fracture healing of the two groups were collected and analyzed. Result： Single factor analysis showed that fracture classification， soft tissue classification， smoking history， diabetes， functional exercise quality were suspected factors of nonunion after closed tibial fracture surgery （P<0.05）， but age， body mass index， sex， drinking history， hypertension， and cor pulmonale were still not as factors of nonunion after closed tibial fractures surgery （P>0.05）. Multivariate analysis showed that fracture typing， soft tissue classification， smoking history， diabetes， and functional exercise quality were independent factors of bone nonunion after closed tibial fracture surgery （P<0.05）. Conclusion： In the non operative factors of bone nonunion after closed tibial fracture surgery， complex fracture， heavy injury of soft tissue， smoking and diabetes are the risk factors， the high quality of functional exercise is the protective factor and should be paid attention to in clinical practice.

[Key words] Bone nonunion Tibial fracture Smoking Diabetes mellitus Functional exercise

First-authors address： Jianli Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jianli 433300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.006

骨不連在臨床中并不少見，以脛骨最為常見，其發生率為2%～15%，盡管通過積極補救其愈合率在近年顯著提高，但對患者造成的身心痛苦及經濟負擔無法避免。手術作為其主要影響因素雖得到共識，但在同等手術條件下，排除感染因素后，仍有2%～9%的患者發生骨不連[1-3]。因此，尋求非手術因素進而開展針對性防治仍有重要臨床意義。本研究基于logistic模型篩選影響閉合性脛骨骨折術后骨不連的非手術因素，期望為臨床防治提供一定參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月-2018年12月就診于本院脛骨骨折術后骨不連的患者81例，設為觀察組;同期于本院隨機選取85例脛骨骨折術后愈合患者，設為對照組。脛骨骨折術后骨不連診斷標準：參照美國食品與藥品監督管理局提出的骨不連標準，（1）脛骨骨折后9個月未愈合;（2）近3個月無進一步愈合傾向[1]。納入標準：（1）年齡不低于18歲、入院時新鮮單側閉合性脛骨中下段骨折;（2）接受切開復位內固定治療且手術均由同一高年資主任醫師主刀完成;（3）觀察組術后骨不連，對照組術后6個月內骨折完全愈合。排除標準：（1）骨折前Karnofsky評分<70分或合并切口感染、病理骨折、神經-精神異常等無法正常參與研究[4];（2）長期服用激素、免疫抑制劑、營養不良或骨折感染;（3）資料無法獲取或不完整。該研究經本院倫理委員會批準，患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 經Excel表格按雙人雙機、專人核對、及時備份的方式，收集受試者的姓名、年齡、性別、身體質量指數、骨折分型、軟組織分級、骨折愈合情況、煙酒史、基礎?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。?、功能鍛煉質量等資料。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）吸煙指數不小于400者為有吸煙史[5]。（2）每周至少飲酒2次，每次不低于100 mL（折合為白酒），每年持續時間超過6個月者為有飲酒史。（3）骨折分型參照長管狀骨AO分型，分為A型（簡單骨折）、B型（楔形骨折）、C型（復雜骨折）[6]。（4）軟組織分級參照Tschene法，0級為無明顯軟組織損傷;Ⅰ級為磨損或挫傷僅累及軟組織;Ⅱ級為挫傷等累及深部軟組織，或嚴重腫脹、張力性水泡;Ⅲ級為挫傷等累及軟組織廣泛，皮下及肌肉組織不同程度剝脫，或骨筋膜室綜合征[7]。（5）功能鍛煉質量由本科同一主治醫師于骨不連或骨折愈合進行評定，其中，功能鍛煉強度、頻率、時間等按照醫生要求進行，發生腫脹、疼痛等不良現象及時與醫生溝通者為高質量;功能鍛煉基本按照醫生要求進行，偶爾與醫生溝通者中等質量;未進行功能鍛煉或與醫生要求相差較多，發生腫脹、疼痛等不與醫生溝通者為低質量。

1.4 統計學處理 收集的數據用SPSS 20.0進行統計，將是否有骨不連設為因變量（Y），吸煙史、軟組織分級等設為自變量（X），賦值后先用非條件單因素logistic模型分析每個可能的影響因素，再用非條件多因素logistic模型逐步回歸法（α入=0.10，α出=0.15）對單因素分析中差異有統計學意義（P<0.05）的各變量進行篩選，最大似然法估計回歸系數，用Wald法檢驗多因素分析有統計學差異變量的系數（P<0.05）。

2 結果

2.1 非條件單因素logistic模型分析情況 因變量和自變量賦值情況見表1。骨折分型、軟組織分級、吸煙史、糖尿病、功能鍛煉質量是閉合性脛骨骨折術后骨不連的可疑影響因素（P<0.05），而年齡、身體質量指數、性別、飲酒史、高血壓、冠心病尚不能作為閉合性脛骨骨折術后骨不連的影響因素（P>0.05），見表2。

2.2 非條件多因素logistic回歸分析 骨折分型、軟組織分級、吸煙史、糖尿病是閉合性脛骨骨折術后骨不連的危險因素（P<0.05），功能鍛煉質量是閉合性脛骨骨折術后骨不連的保護因素（P<0.05），見表3。

3 討論

本研究發現，影響閉合性脛骨骨折術后愈合的非手術因素不單一。首先，脛骨受骨膜血管、滋養動脈、骨骺干骺血管三大脈管系統濡養，其中，骨骺干骺血管主要供應脛骨近端，由腘動脈、隱動脈、脛前和脛后返動脈構成的血管網可提供充足的血運;脛骨中下段血運主要來源于滋養動脈，該動脈發出后，沿脛骨后方下行，自比目魚肌線下方經脛骨滋養孔入脛骨髓腔并分為降支、升支，于皮質骨骨內膜面呈放射狀穿入[8-9]。當脛骨中下段發生骨折時，極易損傷滋養動脈，大大減少該區血液供應。當骨折粉碎嚴重，對應的骨膜動脈也隨之毀損。此外，小腿肌肉多位于脛骨上端后外側，中下段軟組織以肌腱居多，局部血循環較差，當其遭受嚴重損傷時，不利于肉芽組織生長、血運重建，均可能導致骨折延遲愈合或不愈合。本研究顯示，復雜骨折、軟組織損傷嚴重者骨不連發生概率增加2～2.5倍，與以上觀點吻合，因此，接診軟組織毀損嚴重的復雜脛骨中下段骨折時應高度警惕骨折愈合異?？赡?。

其次，功能鍛煉同樣較為重要，其影響骨折愈合的機制有：（1）科學功能鍛煉使骨折端之間形成的規律縱向擠壓，有助于糾正微小骨折移位或錯位、提高斷端復位質量及固定后的穩定性;（2）骨折端間的微動刺激對骨痂的形成和改造均有促進作用;（3）功能鍛煉伴隨的肌肉舒縮運動，不僅可促進淋巴、靜脈回流而改善局部血液循環，而且對消除腫脹和淤血、預防深靜脈血栓形成有重要意義;（4）醫師輔助或指導下的高質量功能鍛煉還有助于促進胃腸蠕動、肌力恢復、負面情緒疏導，從而減少營養不良、免疫力低下、自暴自棄等不良現象，預防肌肉萎縮、骨質疏松及關節的粘連、僵硬，這均有助于減少骨不連[10-11]。本研究顯示功能鍛煉質量每增加一個級別，骨不連發生的危險度降低1倍，與以上觀點一致。筆者認為門診復查和電話隨訪指導患者功能鍛煉仍有廣闊改進空間，康復專家、創傷骨科專家、護理專家協同制定康復方案，經互聯網、微信移動終端等平臺維系目標人群，可隨時咨詢與應答的網絡康復俱樂部成立，有望使院外功能鍛煉取得更為可觀的提高。

再次，糖尿病亦可影響骨折愈合，其機制有：（1）糖尿病患者血糖長期偏高，血液環境變化使機體紅細胞攜氧功能受損，聚集能力增強，纖維蛋白溶解活力降低，血小板高黏附，其血黏度不同程度高，呈現為高凝狀態，導致血液淤滯，血流緩慢，甚至循環障礙。（2）糖代謝異常時，生長激素等代償性增多，低密度脂蛋白轉化增速，高密度脂蛋白減少。外源性胰島素可刺激血管壁平滑肌增生，抑制膽固醇酯、脂肪分解，導致高脂蛋白血癥、高脂血癥，局部血管因發生動脈粥樣硬化而逐步減少血供。（3）隨著病程的進展，糖尿病患者微血管通透性不同程度增強，糖尿病患者蛋白質經血管外滲，或沉積于管壁不僅可使管壁變脆變硬，而且可引發管壁閉塞，導致血栓形成、微血流紊亂。（4）糖尿病患者VWF因子增多、前列環素降低時可對內皮細胞形成損傷，使血管基底膜增厚，血管內徑縮小，血管壁粗糙、彈性和收縮力降低，血流不暢，嚴重時可導致微細血管阻塞，減少局部血供減少[12-16]。本研究中，糖尿病者骨不連危險度約是健康者的1.96倍，與以上觀點相仿，因此，應加強骨折患者血糖管理。

最后，吸煙對骨不連的影響不容忽視，其機制有：（1）煙草不完全燃燒產生的胺類、氰化物、尼古丁、焦油等可直接損害血管內膜，使其舒縮變性能力降低，嚴重時可導致血管痙攣，使局部血供中斷，導致缺血壞死[17-18]。（2）吸煙產生的一氧化碳等有害物質可通過競爭性抑制氧與血紅蛋白的結合而降低局部血氧含量，組織缺氧長期缺氧不僅不利于骨折愈合，而且可使紅細胞代償增多，血黏稠度增高，血流減慢，進一步減少組織血供，如此惡性循環。（3）煙霧中的尼古丁，不僅可抑制膠原組織形成，破壞其正常結構，而且還可增加局部血栓素A2、血漿纖維蛋白原濃度，降低前列環素水平，使機體凝血功能、免疫功能紊亂。此外有研究表明，相比于吸煙者，被動吸煙者吸入的煙霧中氨多50倍、一氧化碳多4倍、苯并芘多2倍、煙堿和焦油多1倍[19]，因此，主被動吸煙均不利于骨折愈合。本研究顯示，吸煙者骨不連發生風險約是無煙者的1.85倍，與以上觀點并不矛盾，但目前我國煙民超過3億，戒煙率15%左右，僅10%戒煙成功[20]，因骨折而強制患者戒煙遠不能消除其影響，因此，尋求戒煙的科學方法和法律法規支撐、如何形成高度戒煙意識有望成為消除戒煙影響的工作重點。

綜上所述，閉合性脛骨骨折術后骨不連的非手術因素中，復雜骨折、軟組織損傷重、吸煙、糖尿病是危險因素，功能鍛煉質量高是保護因素，臨床中需加以重視。

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（收稿日期：2020-12-29） （本文編輯：張爽）