體外受精-胚胎移植前子宮內膜搔刮術對妊娠結局的影響

魯 珊，常 飛

不孕不育患者人數逐年增加，且呈快速發展趨勢[1]。在發達國家，3.5%～16.7%人口患有不孕癥[2]。我國不孕癥患者已經占到全國育齡人口的10%～18%[3]。輔 助 生 殖 技 術（Assisted reproductive tech?niques,ART）是治療長期未解決不孕問題的首選[4]。ART成功率約為30%[5]。其中,導致妊娠失敗的關鍵因素是胚胎種植。數據[6]顯示，盡管大約86%的治療周期達到胚胎移植階段，但只有29%的治療周期才能獲得臨床妊娠。有學者發現即使將遺傳學篩查正常的胚胎移植到正常宮腔，胚胎種植率也僅67%～75%[7]。胚胎種植是輔助妊娠的關鍵，成功的植入取決于胚胎質量和子宮內膜容受性。

研究[8,9]表明，子宮內膜搔刮術可以改善子宮內膜容受性，提高輔助生殖臨床妊娠率。但由于各研究人群的多樣性（非選擇人群、反復種植失敗人群、嘗試自然妊娠人群及人工授精人群等），該結論尚存在爭議[5,10-11]。胚胎移植前行子宮內膜搔刮術能否改善體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo trans?plant,IVF-ET）治療妊娠結局，或其對不同原因不孕患者的妊娠結局影響目前尚不明確。本研究主旨為探討子宮內膜搔刮術對首次行體外受精-胚胎移植及單精子卵細胞內注射（intracytoplasmic sperm injectionembryo transplantation,ICSI）助孕治療不孕女性妊娠結局的影響，以便為臨床治療和護理提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月至2017年6月期間生殖醫學中心接受輔助生殖技術（ART）助孕患者資料。納入標準：①首次行新鮮周期IVF/ICSI--ET治療；②月經期規律，無激素藥物治療史。排除標準：①IVF/ICSI--ET治療周期開始前3個月內接受過破壞性宮腔操作者，如宮腔鏡檢查、宮腹腔鏡檢查、宮腔超聲造影等；②因卵巢過激等原因未進行移植患者；③IVF/ICSI--ET治療周期開始前3個月或治療周期中行宮腔灌注者；④Asherman綜合征或先天性子宮畸形引起的子宮腔異常。將符合納入標準的所有患者按照是否行子宮內膜搔刮術分為手術組和非手術組。

1.2 方法 回顧性隊列分析，通過本院病案室病歷查詢系統。收集2018年1月至2019年6月在本院進行新鮮周期IVF/ICSI-ET患者共852例，其中手術組251例，非手術組601例，并回顧性隊列分析其臨床資料。本院子宮內膜搔刮術均由具備手術資質并在生殖中心工作5年以上的醫生進行操作。

1.3 觀察指標 IVF/ICSI--ET患者資料：包括一般臨床資料（年齡、BMI、民族、不孕年限、不孕類型等）、IVF周期特征（超促排卵方案、Gn使用總量、促排天0.5資料采用中位數（第25位百分位數，第75位百分位數）[M(P25,P75)]表示,采用Mann-Whitney’s U檢驗。定性資料用率（%）和構成比表示，并通過卡方檢驗進行組間比較。P＜0.05（雙側）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況 患者的年齡年齡、BMI、民族、不孕年限，不孕類型、不孕病因等，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 人口學統計資料臨床特征

2.2 新鮮胚胎移植IVF周期特征 超促排卵方案采用常規方案[12,13]，包括長方案、拮抗劑方案、短方案。兩組方案構成、Gn總量、促排天數、獲卵數、可移植胚胎數、優質胚胎數、移植數等均無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 新鮮胚胎移植IVF周期特征

2.3 兩組患者妊娠結局比較 兩組患者胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率、多胎妊娠率及活產率比較，均無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者妊娠結局比較

3 討 論

IVF是治療不孕癥的主要方法，但其成功率仍然很低。為提高成功率，已有多種輔助手段應用于臨床，然而很多技術并未經過高質量臨床試驗的評價。

2003年Barash A等[14]發現，對IVF-ET治療反復種植失敗的女性行溫和的刮宮/內膜活檢術后，再次行IVF治療時，其臨床種植率、臨床妊娠率、活產率等增加一倍。因其顯著的效果和易操作性引起了生殖醫學領域廣泛的關注。子宮內膜搔刮術，也被稱為子宮內膜損傷、活組織檢查或創傷，目前子宮內膜搔刮術被認為是一種提高胚胎植入率的技術而運用于輔助生殖實踐中[15]。一項網絡問卷調查[16]顯示，在澳大利亞、新西蘭、英國的143家生殖中心中，約84%受訪臨床醫師贊同為提高輔助生殖成功率，可在胚胎移植前行子宮內膜搔刮術，同時47%臨床醫師認為子宮內膜騷刮術適用于接受IVF治療的全部患者。Ahmad Mahran等[10]研究發現，在移植前一周期黃體期行內膜搔刮術1次，可提高首次行IVF/ICSI-ET胚胎植入率和活產率并降低流產率。此外，多項研究[17-19]表明，在移植前一周期黃體期行子宮內膜搔刮術可改善反復種植失敗患者（recurrent implantation failure,RIF）妊娠結局。有觀點[20]認為，內膜損傷可以促進局部炎癥反應，這可能會增加與組織損傷和修復相關的促炎細胞因子產生，如TNF-α，最終促進子宮內膜蛻膜化。因此，子宮內膜輕搔刮術造成的損傷可能改善子宮內膜容受性。另有研究[21]發現，移植前一周期黃體中期行子宮內膜搔刮術可以提高反復種植失敗患者妊娠結局，但對于首次行IVF/ICSI-ET患者妊娠率并無明顯改變。劉寧等[22]研究發現，卵泡期或黃體期子宮內膜搔刮術不能改善首次接受輔助生殖技術治療患者的妊娠結局。一項臨床RCT試驗[23]顯示，IVF前行子宮內膜輕微吸刮術并不能提高活產率，該項研究對首次行IVF/ICSI-ET亞組妊娠結局進行分析，并未發現內膜刮吸組獲益。Jennifer Hilton等[24]對首次或第二次接受IVF周期治療的患者進行隨機分組對照研究，也沒有發現兩組患者植入率、臨床妊娠率或活產率之間的差異。本研究回顧性分析子宮內膜搔刮術對首次IVF/ICSI-ET患者妊娠結局的影響，發現在患者一般資料沒有顯著性差異的情況下，手術組和非手術組的胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產率、多胎妊娠率及活產率均無顯著差異（P＞0.05）。與上述部分臨床研究結論相符，但也與部分研究觀點不符。不符的原因可能受研究納入人群，不同研究內膜搔刮時期（卵泡期、黃體期、取生），會增加治療費用等因素影響[21]。因此，在進一步研究明確子宮內膜搔刮術更適合哪類人群或其對妊娠結局的影響之前，子宮內膜搔刮術不應做為常規治療手段運用于臨床。