穴位貼敷治療腸易激綜合征用藥及選穴規律分析

羅 欽，湯善宏，馬 鑫，盧 晉，焦阿妮，龐日朝

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）是消化系統最常見的一種異質性疾病，最新版的羅馬IV標準，將其定義為在排除其它胃腸道疾病的情況下所發生的腸道習慣改變，主要表現為慢性、反復發作的腹脹、腹痛或腹部不適[1]。西醫治療尚缺乏滿意方案，主要以調整飲食、應用止瀉劑、解痙劑、抗生素、益生菌等對癥治療，易反復發作，漸發展至慢性腹瀉、腹痛及便秘等，嚴重影響患者生活質量。穴位貼敷作為中醫傳統外治法代表之一，將特定藥物貼敷于體表相關穴位，通過藥物經皮滲透吸收和穴位刺激雙重作用，調整人體臟腑經絡、氣血陰陽平衡，從而陰平陽秘，其病自愈[2]。臨床研究表明，穴位貼敷治療IBS療效明確，患者治療無痛苦，接受度高，鮮有不良反應，利于患者日常防治需要[3]?，F臨床中，穴位貼敷治療IBS用藥選穴差異性較大，本研究擬采用數據挖掘技術，分析相關臨床研究文獻用藥、選穴規律，以期為臨床應用提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 運用計算機檢索中國知網(CNKI)、維普期刊數據庫(VIP)、萬方數據庫(Wanfang Data)、PubMed，檢索文獻日期為建庫至2020年3月31日。檢索以主題詞或關鍵詞1：“腸易激”、“腸易激綜合征”；主題詞或關鍵詞2：“穴位貼敷”、“貼敷”、“穴位敷貼”、“天灸”、“臍療”、“臍貼”、“貼臍”；關鍵詞3：“臨床”、“觀察”等，檢索式為“#1 AND#2 AND#3”。外文檢索詞以：(acupoint application OR acupoint plaster therapy OR acupoint sticking therapy OR plastering ther?apy OR application therapy OR plaster OR applicator)AND(irritable-bowel OR irritable-bowel-syndrome OR intestinal-irritable OR IBS)，檢索上述數據庫中關于穴位貼敷治療IBS的臨床研究文獻。

1.2 納入標準 ①臨床研究；②診斷明確的IBS；③以穴位貼敷為主要干預手段；④明確列出穴位貼敷用藥、選穴。

1.3 排除標準 ①個案報道、實驗研究、文獻綜述、理論探討及系統評價；②IBS診斷不明確，或僅為次要癥；③選穴及用藥不明確或不固定；④貼敷區域過大，不屬特定穴位；⑤干預方法為隔藥灸；⑥重復發表文獻僅保留1篇；⑦無法獲取的全文。

1.4 數據錄入及標準化處理 由2名研究人員獨立檢索，將檢索文獻導入知網研學數據庫，閱讀文獻標題、摘要，按納排標準，納入本研究所需文獻。下載納入文獻原文，按標題升序排列編碼，從文獻中抽取穴位貼敷所用中藥或方劑名稱、穴位名、貼敷時間、療程、作者及單位等信息進行錄入，并再次參照排除標準，刪除不符合文獻，并對納入文獻進行交叉核對，若有異議，則與本文第一作者討論裁定。所錄信息參照2015年版《中華人民共和國藥典》[4]及2006年版國家標準《腧穴名稱與定位》[5]對納入文獻中藥物和腧穴名稱進行規范，如將“元胡”規范為“延胡索”，“米殼”規范為“罌粟殼”，將“肝腧”規范為“肝俞”，將“臍”規范為“神闕”等。雙人雙錄將數據錄入Excel 2010，并對數據進行審核合并，確保數據錄入準確性。

1.5 統計學方法 采用Excel 2010對藥物、腧穴進行頻次分析，采用SPSS20.0系統聚類方法對高頻次藥物及腧穴進行聚類分析。采用SPSSClementine 12.0進行建模，Apriori算法對高頻次藥物及腧穴做關聯規則分析，得出支持度、置信度、規則支持及提升度等結果。

2 結果

2.1 文獻納入及頻次分析 按檢索條件，共檢索出580篇相關文獻，其中外文4篇，剔除重復文獻、重復研究及非穴位貼敷為主要治療手段等不符合標準文獻490篇，最終納入中文文獻90篇。共涵蓋98味中藥及29個腧穴，涉及藥物和腧穴總頻次分別為554次和289次，平均每味中藥使用5.65次，每個腧穴使用9.97次。藥物使用頻率大于均數（5.65次）的藥物共27味，累計頻次比率為72.74%。高頻藥物主要分屬于溫里藥、理氣藥、補益藥等，使用頻率最高前六位分別是肉桂、吳茱萸、丁香、白術、白芥子、白芍，累計頻次比率為30.32%，見表1。腧穴使用頻率大于均數（9.97次）的腧穴共11個，累計頻次比率為89.97%。高頻腧穴主要歸經為任脈、足太陽膀胱經和足陽明胃經，以特定穴之背俞穴和募穴為主，使用頻率最高前六位分別是神闕、天樞、脾俞、中脘、足三里、關元，累計頻次比率為69.55%。見表2。

表1 高頻藥物類別屬性及頻次分析

表2 高頻腧穴屬性、歸經及頻次分析

2.2 聚類結果 為精簡臨床用藥及選穴，利于醫療機構操作推廣，得到相對最優的藥物及腧穴組合。本研究將使用頻率大于平均使用次數的藥物（5.65次）及腧穴（9.97次）作為高頻次藥物/腧穴，共27味藥物及11個腧穴采用系統聚類進行聚類分析。當藥物聚類的距離為9.5，可將藥物聚成20類，其中有效聚類3類：①蒼術、黃連、柴胡、防風；②黃芪、冰片、補骨脂、肉豆蔻；③茯苓、甘草。當腧穴聚類距離為10，可將腧穴聚成2類：①神闕；②天樞、關元、氣海、中脘、足三里、脾俞、胃俞、大腸俞、腎俞、肝俞。當腧穴聚類距離為4，可將腧穴聚成6類，其中有效聚類2類：①肝俞、胃俞、氣海、腎俞、關元；②中脘、足三里。見圖1、圖2。

圖2 高頻腧穴聚類分析

圖1 高頻用藥聚類分析

2.3 關聯規則分析 采用SPSS Clementine12.0進行建模，利用內置Apriori算法對高頻藥物、腧穴做關聯規則分析，設置最低支持度10%，最低置信度80%，最大前項數5。輸出高頻藥物14條關聯規則，其中3條對藥組合，10條3味藥組合和1條4味藥組合。結果顯示“干姜→肉桂”支持度、規則支持及部署能力最高，其支持度為23.33%，其規則支持為18.89%，其部署能力為4.44；“延胡索、細辛→白芥子；干姜、丁香→肉桂”置信度最高，其置信度為100%；“延胡索、細辛→白芥子”提升度最高，其提升度為4.09。白芥子-細辛-延胡索、干姜-肉桂及吳茱萸-肉桂常關聯使用。見表3。輸出高頻腧穴11條關聯規則，其中5條對穴組合，4條3穴組合和2條4穴組合?！瓣P元→天樞”支持度、規則支持最高，其支持度為22.22%，其規則支持為18.89%；“肝俞→脾俞；脾俞→胃俞；關元、足三里→天樞”置信度最高，其置信度為100%；“中脘、脾俞、天樞→足三里”提升度最高，其提升度為3.38；“關元→天樞；足三里、中脘→天樞；中脘、脾俞→足三里”部署能力最高，其部署能力為3.33。關元-天樞，中脘-天樞-足三里，肝俞-脾俞，脾俞-胃俞常配伍應用。見表4。

表4 高頻腧穴關聯規則分析(%)

表3 高頻藥物關聯規則分析(%)

3 討論

3.1 主要用藥及選穴分析 中醫學無“腸易激”概念，但據其相關臨床表現，可納入“泄瀉”、“便秘”、“腹痛”等范疇。其病位在腸，主要病機為肝郁、脾虛、腎陽不足，以肝氣郁結貫始終，氣機失調為之標，而脾腎陽虛為其本[6]?；仡櫛疚慕Y果，其用藥符合辯證論治規范，治則可歸納為：以疏肝理氣治其標，溫里補虛固其本。高頻藥物主要以溫里藥、理氣藥、補益藥為主。其中，肉桂、吳茱萸、丁香、白術、白芥子、白芍為最高頻用藥，肉桂、吳茱萸、丁香屬溫里藥，均可溫中助陽散寒，從而健脾助運，健脾化濕；白術健脾，白芍柔肝，使肝脾調和，氣機暢達；白芥子屬溫肺化痰藥，但其味極辛，氣溫，故擅通絡止痛，且其揮發油具有刺激性，可刺激穴位皮膚使其發紅甚至出水泡，并促其它藥物透皮吸收[7]。就選穴而論，高頻腧穴主要歸屬任脈、足太陽膀胱經和足陽明胃經，集中于腹背區域。從特定穴來看，以背俞穴（脾俞、胃俞、肝俞、腎俞、大腸俞）和募穴（天樞、中脘、關元）為主?！峨y經·六十七難》曰：“五臟募皆在陰,而俞在陽者，何謂也?然陰病行陽，陽病行陰，故令募在陰，俞在陽?！标幉≈侮?，陽病治陰，故臨床臟病多取背俞、腑病多取腹募。解剖學顯示，背俞穴分布與脊神經節段分布大致吻合，故可調節自主神經系統動態平衡，從而調整內臟器官功能。募穴為臟腑在體表的投影，故可直接刺激相應臟腑，調整其功能。其取臟背俞以溫補肝脾腎三臟，取腑募穴以通胃腸氣機，與針灸臨床治療IBS辯證相符。

3.2 用藥及選穴的組合規律分析 本研究采用聚類分析和關聯規則分析來探討其用藥及選穴的組合規律。聚類分析作為無監督學習法，不需給出先驗分類，即可從數據中聚合出具有高相似度的組內組合，從而發現有意義的結構[8]。藥物的聚類結果顯示只有3個小聚類，大部分藥物都不能聚類。此結果可能和本研究未按IBS中醫辯證分型將藥物分開處理有關，故不同證型間用藥差異大，且不同證型文獻數目差異亦較大，已另文探討不同證型間的用藥、取穴規律。腧穴聚類結果顯示：①神闕穴選用頻率最高，且常單獨使用。民國焦氏《會元針灸學》曰：“神闕者……后天胃氣谷氣舍入，先天之精氣舍出，故又名曰氣舍”?！峨y經·八難》曰：“謂腎間動氣也，此五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原，名曰守邪之神。故氣者，人之根本也，根絕則莖葉枯矣?！惫誓殻ㄉ耜I）為先天之根，氣之所儲，為生命之源動力。神闕穴局部皮膚角質層薄，皮下組織和腹膜外脂肪組織少，臍內富含神經、血管和淋巴管，且神闕穴距離腹腔內器官組織最近,故貼敷最有利藥物滲透皮膚,刺激相關經絡,調節臟腑機能,發揮藥效。實驗證明與周圍非穴區相比，神闕穴的藥物透過量、透過率都更高[9]，且其呈凹陷，為穴位貼敷、隔物灸等操作提供便利。②中脘-足三里配，為臨床常用治療腑病的合募配伍法，募穴治腑，為陽病治陰，合（下合穴）治內腑，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“邪在腑，取之合”，合募配伍，調腑更佳。③肝俞-氣海-胃俞-腎俞-關元配，則兼顧肝脾腎三臟，以達理氣、助運、溫陽之效。

關聯規則分析可見，藥物主要以干姜-肉桂、吳茱萸-肉桂、白芥子-細辛-延胡索關聯使用。①干姜、吳茱萸、肉桂，三藥均屬溫里藥，但主歸經有脾、肝、腎之別，可按辯證所屬臟腑配伍使用以增強溫里之效。②白芥子、細辛、延胡索，三藥分別為溫肺化痰藥、解表散寒藥、活血化瘀藥，與IBS的辯證施治看似無關聯，但三藥相配為三伏貼治療呼吸系統疾病的經典處方，源于《張氏醫通》，主要成分包括白芥子、延胡索、甘遂、細辛等，具有利氣祛痰、散寒逐飲之效，后逐漸演化到在各類疾病的穴位貼敷方中廣泛運用[10-11]。在其它疾病的配伍使用中，除了其中藥特性外，可能和延胡索、細辛行散之力強，可促進白芥子的透皮滲透有關[12]。如清代外治大師吳師機言：“膏中之藥必得氣味俱厚者，方能得力”。故用氣味俱厚之品，以辛竄透達之力行于經絡，引藥深入。穴位關聯規則分析顯示：腧穴以關元-天樞，中脘-天樞-足三里，肝俞-脾俞，脾俞-胃俞配伍為主。關元-天樞屬局部配穴，針對IBS腸道運化失司，直接作用大小腸募穴。中脘-天樞-足三里為合募配穴，調理胃腸氣機。肝俞-脾俞，脾俞-胃俞為背俞穴配伍，調理相應臟腑功能。

4 結語

綜上所述，貼敷藥物選用與IBS病因病機相符，治以溫里補虛、疏肝理氣為主，故多用溫補、理氣之品。溫里藥干姜/吳茱萸-肉桂常配伍使用，白芥子-細辛-延胡索在穴位貼敷方中普遍應用。取穴注重肝脾腎論治，多取臟背俞穴、腑募穴、神闕穴，背俞穴多配伍使用，募穴、下合穴多相須為用，神闕穴多單獨使用。不足之處為未按IBS中醫辯證分型將藥物分開處理，使藥物聚類分析結果欠佳，已另文探討不同證型IBS的用藥、取穴規律。本研究采用數據挖掘技術分析并總結穴位貼敷治療IBS的用藥及選穴規律,為臨床實踐提供參考，促進穴位貼敷治療IBS的規范化、標準化。