“整合論治”策略下張冰教授標本兼治痛風病臨床實踐

李文靜 張曉朦 林志健

摘要 痛風病是與高尿酸血癥及尿酸鹽沉積密切相關的慢性、進展性、復發性代謝疾病，發病率逐年攀升，嚴重危害人民健康。張冰教授針對痛風病高血尿酸、尿酸鹽沉積、急性炎癥不同病程階段的病理特點，建立“整合論治”的治療策略，采用健脾祛濕化濁除痹以降尿酸、抗炎鎮痛，實現截斷高血尿酸、扭轉尿酸鹽沉積、抑制急性炎癥的治療效果，標本兼治全程干預痛風病，為臨床治療慢性復雜疾病提供新思路。

關鍵詞 痛風病;整合論治;中醫;臨床經驗; @ 張冰

Professor ZHANG Bing′s Clinical Practice of Treating Gout Disease from Both Manifestation and Root Cause Under the Strategy of “Integrated Therapy”

LI Wenjing，ZHANG Xiaomeng，LIN Zhijian

（School of Chinese Materia Medica，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 102488，China）

Abstract Gout disease is a chronic，progressive，recurrent metabolic disease closely related to high uric acid and the deposition of urate.The incidence rate is increasing recently，which impairs public health seriously.According to the pathological characteristics of hyperuricemia，urate deposition and acute inflammation in different stages of gout disease，Professor ZHANG Bing established the strategy of “Integrated Therapy”，and used the methods of invigorating spleen，dispelling dampness，removing turbidity to reduce uric acid，resist inflammation and ease pain，achieve truncation of high uric acid，reverse urate deposition，inhibit acute inflammation，and intervene gout in the whole process by treating both symptoms and root causes，which provided new ideas for the clinical treatment of complex chronic diseases.

Keywords Gout disease; Integrated therapy; Traditional Chinese medicine; Clinical experience; @ Professor ZHANG Bing

中圖分類號：R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.01.002

張冰教授為首屆國醫大師顏正華教授學術繼承人，顏正華名醫工作室負責人，中醫藥傳承與創新“百千萬”人才工程岐黃學者（臨床型），第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局臨床中藥學重點學科帶頭人。張冰教授從事中醫藥臨床、教學、科研工作近四十載，臨床診療經驗豐富，尤其對尿酸代謝相關疾病研究深入，對尿酸代謝相關病有獨到的見解。

現代醫學對于高尿酸血癥、痛風及其并發癥的病理認識發展迅速、不斷挑戰臨床治療策略。高尿酸血癥、痛風的發病率逐年升高，危害人們身心健康，但人們對本病的重視程度仍有待提高，治療藥物亦有偏頗，單純針對高血尿酸降尿酸、急性炎癥發作抗炎鎮痛的治療已不能滿足臨床治療需求[1-2]。針對這一現狀，如何發揮中醫藥全程防治結合的優勢，獲得滿意的治療效果，亟待探索。張冰教授結合自身多年中醫藥臨床經驗與體會，提出了“痛風病”的臨床新認知，以及“整合論治”的治療新策略，倡導標本兼治、全程干預痛風病，療效確切，優勢顯著。

1 提出“痛風病”新概念

現代醫學認為，高尿酸血癥是由體內嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙導致的血尿酸水平異常升高，表現為在正常飲食狀態下，非同日2次空腹血尿酸水平在420 μmol/L以上。痛風是當血尿酸水平超過飽和度時，析出的尿酸鹽晶體沉積于關節、軟骨、腎臟等組織器官，引起局部炎性反應和組織損傷，以痛風性關節炎、痛風性腎病為主要臨床表現。而近年來，隨著臨床研究的不斷深入以及先進影像檢查技術手段的廣泛應用，發現無癥狀高尿酸血癥患者雖然沒有明顯的臨床表現，但是存在TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性反應因子水平的升高[3-4]，關節和組織中出現尿酸鹽沉積甚或骨侵蝕的現象[5-6]?？梢?，血尿酸水平升高是高尿酸血癥和痛風及其相關并發癥發生、發展的根本原因，提示高尿酸血癥和痛風是一個連續的病理過程，是同一疾病的不同階段。

研讀中醫學文獻，不難發現其中有對痛風各病理階段的論述。1）中醫古籍對高尿酸血癥階段并無明確記載，中醫對其也無統一的命名，但根據其血尿酸升高的臨床表現，好發于肥胖、嗜食肥甘厚味之人的病理特點，有中醫學者將其稱為“血濁”“濁瘀痹”“膏濁病”[7-9]等。2）對于關節痛風炎癥發作階段的描述，可見于“痹”“痛風”“白虎”“歷節”“腳氣”等病癥中，病名多針對其紅腫熱痛的臨床表現。如《瘍醫大全》載：“痛風者，古名痛痹，俗謂之白虎歷節風，即四肢骨節走痛也”。中醫認為關節痛風的發生與素體虛弱、飲食失節、起居無常、外邪侵襲等因素密切相關，脾腎不足、開闔運化失司或過食肥甘，導致濕濁痹阻于關節、筋脈、肌肉，不通則痛，故發為痛風。如朱震亨云：“痛風者，多由體虛之人腠理空疏，為風、寒、濕三氣襲入經絡，入于筋脈、肌肉、皮骨，以致肌肉不仁，血脈凝泣，使關節不得流通，諸筋無以滋養”?！度f病回春》載：“膏粱之人，多食炙煿、酒肉、熱物蒸臟腑，所以患痛風、惡瘡、癰疽者最多”。3）對于高血尿酸狀態持續存在、形成尿酸鹽結晶沉積于組織器官（主要為關節、腎臟）而導致的痛風石、痛風性腎病，中醫尚未見到對應的病名，其癥狀、臨床表現可歸屬于“尪痹”“腎痹”“水腫”“石淋”“癃閉”“關格”“虛勞”等病名中[10-11]。由此可見，中醫對本病的病因病機有較為深入的認識，但相對分散，尚未將各病理階段統一規范為一個明確的醫學概念。

張冰教授結合傳統中醫理論與現代病理研究，認為應全程、整體地認識高尿酸血癥、痛風性關節炎、尿酸鹽沉積，進而提出了“痛風病”的概念：痛風病是與高尿酸血癥、尿酸鹽沉積密切相關的進展性代謝疾病。張教授認為，飲食失宜、稟賦不足導致脾失健運、腎失開闔，濕邪內生是引起血尿酸升高的主要病因病機。高血尿酸向尿酸鹽沉積轉化是由于濕邪內蘊，加重脾腎功能障礙，形成惡性循環，不能將濕邪排出體外，濕聚而釀生痰濁所致。痰濁痹阻經脈，影響氣血運行，不通則痛，痰濁瘀血留滯于關節、肌肉，遇寒冷、飲食、劇烈運動、情緒等因素刺激，則見局部劇烈疼痛、腫脹、發熱、活動受限、功能障礙等急性炎癥發作的臨床表現?！端貑枴け哉摗吩唬骸肮潜圆灰?，復感于邪，內舍于腎”。痛風反復發作，痰濁痹阻日久可郁而化熱，阻塞血脈，痰濁、濕熱、瘀血等多種病理產物互相搏結，阻礙臟腑氣機運行，導致病情變化多端，可見關節腫脹變形、水腫、尿血、尿少、腰痛、頭暈、心悸等多種癥狀，病理上可表現為尿酸鹽沉積引發的痛風性腎病，甚或腎衰竭。

2 建立“整合論治”策略

目前，現代醫學治療痛風病多為對癥治療，高尿酸血癥期降尿酸，痛風性關節炎急性發作期抗炎鎮痛，而且除手術治療外，尚無明確藥物可以清除尿酸鹽沉積。這種治療策略以單一、分割的藥物干預，難以契合本病進展性的病理特點;抗沉積藥物的闕如，亦難以阻斷病程的反復。針對這一現狀，張冰教授根據多年臨床經驗，利用中醫整體觀念的理論優勢，中藥多成分、多靶點、多途徑的作用特點，創新性地提出了“整合論治”策略，用以指導痛風病防治，整體調節痛風病進展全過程。

“整合論治”策略是指，整合勾連痛風病高尿酸血癥階段、尿酸鹽沉積階段、急性痛風性炎癥發作階段這3個不同的病理階段，不僅要緩解刻下臨床癥狀，扭轉病理狀態，同時要去除引發病癥的源頭，截斷病理進程，全程干預痛風病的治療策略。張冰教授認為痛風病雖然病情復雜、變化多端，在不同病理時期臨床表現異質，但究其根本是飲食不節、脾腎虛弱、濕濁內蘊導致的機體尿酸代謝紊亂，繼而引起的尿酸鹽沉積及炎性反應?！罢险撝巍辈呗酝ㄟ^健脾益腎以調節機體代謝異常的狀態，祛濕化濁除痹以降尿酸、抗炎鎮痛，可實現截斷高血尿酸、扭轉尿酸鹽沉積、抑制急性炎癥，標本兼治痛風病的綜合效用，契合于中醫及現代醫學對痛風病病理進展過程的前沿認知。

張冰教授建立的“整合論治”策略是中醫“整體觀念”在痛風病治療過程中的具體實施。中醫整體觀念源于中國古代樸素唯物主義和辨證法的哲學思想，是中醫學獨特的理論基礎與思維方式，是中醫臨床辨證、預防、治療的重要指導原則之一[12-13]。張教授認為針對痛風病慢性、進展性、復發性的特征，要在把握本病核心病機的基礎上，準確識別患者當前的病理階段，分辨標本緩急，預見病情轉歸，才能夠切當用藥，正本清源，阻斷病程進展，防止病情反復，取得滿意的治療效果?？梢?，針對痛風病全過程的“整合論治”策略是中醫整體觀念理論的落地轉化，是張教授對于中醫學的守正創新。

3 張冰教授“整合論治”痛風病的用藥特色

3.1 既病論治，前瞻性防范

3.1.1 無癥狀高尿酸血癥期 張冰教授治療無癥狀高尿酸血癥時，以健脾益腎、利濕泄濁為主，調理脾腎，恢復其運化水濕的功能，多選藥性平和之品，如菊苣、茯苓、土茯苓、太子參、白術、薏苡仁、黃精、懷牛膝等;并輔以活血止痛除痹，既病防變，干預尿酸鹽沉積，預防痛風發作，如秦艽、牛膝、槐米、赤芍、白芍等?；颊咴谀蛩岽x紊亂的同時，往往會合并高血壓及糖脂代謝紊亂，張教授每每叮囑患者定期監測血壓、血脂、血糖水平，并在必要時予以降壓、降脂、降糖的預防和治療，選藥如羅布麻、石決明、桑枝、葛根、丹參、焦山楂、焦麥芽、焦神曲等。另外，由于高尿酸血癥患者多因脾虛而伴有便溏的癥狀，張教授十分注意藥物的選擇，如使用白術健脾時多用炒白術，需活血補血時，不用當歸，而用雞血藤，以防生白術、當歸滑腸之弊，選藥精巧，獨具匠心。

3.1.2 尿酸鹽沉積期 張冰教授認為痛風病尿酸鹽沉積期包括：無癥狀尿酸鹽沉積、兩次痛風急性發作的間歇期、慢性痛風性關節炎、痛風石等階段，以尿酸鹽結晶沉積在關節、肌肉、腎臟等組織器官為主要表現。治法用健脾化濁以降低血尿酸水平，活血通絡散結以祛除尿酸鹽沉積，力圖截斷高血尿酸，改善炎性反應狀態，扭轉尿酸鹽沉積，進而阻斷病程進展防止痛風急性炎癥發作。張教授除了使用健脾祛濕降尿酸“專藥”菊苣、茯苓、土茯苓、秦艽以外，更重視通絡散結以祛除尿酸鹽沉積，常用絡石藤、青風藤、海風藤、雞血藤、忍冬藤等藤類藥物，以及金蕎麥、貓爪草、浙貝母、半夏、陳皮、瓜蔞、夏枯草等消痰軟堅散結之品。慢性痛風及痛風石患者病程多遷延數年甚至數十年，久病入絡、久病及腎，多瘀多虛，張教授指出治療應重視活血祛瘀、補益肝腎，常用丹參、川芎、三七、莪術、絞股藍、紅景天、懷牛膝、炙龜甲、炙鱉甲等，輔以蟲蟻搜剔入絡之痰濁瘀血，常用土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣等。

3.1.3 痛風急性炎癥發作期 痛風急性炎癥發作階段的臨床癥狀明顯，主要表現為關節紅腫疼痛難耐、活動不利。張教授認為有效緩解疼痛是本階段治療的首要任務，“急則治其標，緩則治其本”，用藥以清熱解毒止痛為主，運脾利濕化濁為輔，常用菊苣、土茯苓、黃柏、蒼術、紫草、苧麻根、懷牛膝、薏苡仁、延胡索、細辛、赤白芍、甘草等。由于患者多疼痛較重，影響情緒和睡眠，張教授還會根據具體情況少佐疏肝理氣、寧心安神之品，如柴胡、香附、酸棗仁、麥冬、小麥、茯神、合歡皮等。

3.2 特色藥隊，針對性用藥

3.2.1 菊苣、茯苓、土茯苓 此三藥均可健脾祛濕，菊苣、土茯苓還具有清熱解毒、通利關節的功效，是張冰教授“整合論治”策略下標本兼治痛風病的核心藥物組成。三藥通過健脾運胃調節代謝紊亂，利濕泄濁加速體內代謝廢物的清除，兼能解毒通利，適用于痛風病病理進展的全過程?，F代藥理研究亦表明菊苣、茯苓、土茯苓有明確的抑制尿酸生成、促進尿酸排泄，及抗炎鎮痛作用，可顯著降低血尿酸水平，改善炎性反應狀態[14-16]。

3.2.2 秦艽、秦皮、菊苣 張冰教授臨證多用此藥隊治療急性痛風發作所致關節腫痛、筋脈拘攣，無論寒熱新久均可加減配伍使用。秦艽苦辛性平質偏潤，秦皮味苦性寒質偏燥，二秦合用辛散苦泄、祛風勝濕止痹痛以治標，配合菊苣健脾祛濕降尿酸以治本，抗炎鎮痛效果明顯，可緩解痛風病急性炎癥的發作。

3.2.3 菊苣、土茯苓、槐米 菊苣、土茯苓健脾利濕、清熱解毒消腫，槐米清熱涼血、消腫止痛，入下焦，能使痰濕濁瘀之邪從下焦而走，可有效降低血尿酸水平，扭轉尿酸鹽沉積。

3.2.4 黃柏、蒼術、薏苡仁、懷牛膝 四藥合為四妙散，是張冰教授臨證治療痛風病下肢筋骨關節紅腫疼痛的基礎藥隊。黃柏性寒，清熱燥濕、瀉火解毒，善走下焦，蒼術健脾燥濕，薏苡仁健脾益胃滲濕、舒筋活絡除痹，懷牛膝補肝腎強筋骨、散瘀血消癰腫，偏行下肢，四藥合用可整體調節臟腑功能，抑制尿酸合成，減輕尿酸鹽沉積對腎臟的損害。

3.2.5 赤芍、白芍、生甘草、炙甘草 此為張教授化裁芍藥甘草湯之意，赤芍、白芍一補一泄，入肝經血分，養血活血，柔肝舒筋以止痛，甘草生用解毒，蜜炙補益心脾，四藥合用活血止痛，緩解痛風發作時的疼痛效果良好。

3.3 聯合用藥，顧護安全

張冰教授臨證十分注重用藥安全及患者的整體調護。1）關注痛風病治療中聯合用藥的安全問題，痛風病臨床癥狀變化多端，常伴有腎臟功能損傷，患者又經常同時使用非布司他、苯溴馬隆、秋水仙堿、非甾體抗炎藥等降尿酸、抗炎的化學藥物，所以臨床用藥更應當小心謹慎，根據患者的既往史、用藥史、過敏史合理選擇中藥，酌情增減化學藥物。2）關注中藥應用中的安全問題，痛風病臨床病程較長，往往需要長期服藥，易發生藥物毒性蓄積，張冰教授臨證選藥多輕靈平和，不用或少用峻烈有毒藥，同類藥物交替使用，并囑患者定期復查血尿常規，監測其肝腎功能，避免藥害。其三，重視患者的飲食起居調護，囑患者規律飲食、作息、運動，堅持低嘌呤低鹽低脂飲食，忌酒及含果糖飲料，不熬夜過勞或劇烈運動。

4 驗案舉隅

4.1 病例1 某，男，29歲，2018年10月11日初診。主訴：血尿酸升高1年?；颊?017年10月于某院體檢時發現血尿酸735 μmol/L，未予重視，未使用任何藥物干預。2018年10月5日復查血生化示血尿酸777 μmol/L?，F癥見：易汗出、乏力，無關節腫痛，無痛風發作史。體型偏胖，平素飲食、作息不規律。納眠可，大便黏滯，1～3次/d。脈沉滑，舌質暗紅，舌體胖大，舌下靜脈曲張，舌苔白。西醫診斷：高尿酸血癥;中醫診斷：痹癥，脾運失司，濕濁瘀阻證。治以健脾益腎，利濕泄濁。處方：太子參30 g、炒白術30 g、茯苓30 g、菊苣10 g（以鮮品30 g代用）、澤瀉10 g、秦皮10 g、秦艽10 g、土茯苓10 g、紅景天20 g、川芎10 g、雞血藤30 g、醋延胡索10 g、香附10 g、懷牛膝10 g。每日1劑，共14劑。水煎服，分早晚2次服用。并囑患者服非布司他20 mg/d，與中藥間隔1 h服，復查血常規、尿常規，日常監測血壓、低嘌呤飲食。

2018年10月25日二診，患者服中藥2周，服用非布司他20 mg/d，無明顯不適，乏力減輕，血尿酸544 μmol/L，血脂、血壓正常，納眠可，大便黏滯減輕，1～3次/d。脈滑，舌紅苔白。上方去澤瀉、秦皮、紅景天、川芎、醋延胡索，加炒薏苡仁30 g、丹參30 g、木瓜30 g、伸筋草30 g、蒼術10 g、赤白芍各10 g、生甘草10 g。每日1劑，共14劑。水煎服，分早晚2次服用。

2018年11月16日三診，患者復查尿酸335 μmol/L，服用非布司他20 mg/d，無明顯不適，脈滑，舌胖苔略黃膩。上方去丹參、木瓜、伸筋草、赤/白芍、黃芩、香附、生甘草，加澤瀉10 g、黃柏10 g、防風10 g、萆薢10 g、豨薟草10 g、懷牛膝10 g、醋延胡索10 g、凌霄花8 g、砂仁10 g、澤蘭10 g、秦艽10 g、槐花10 g。每日1劑，共14劑。水煎服，分早晚2次服用。

囑患者定期復診、復查肝腎功能血常規等項目。后隨訪患者，訴近2年血尿酸均維持在360 μmol/L左右。

按：患者青年男性，血尿酸明顯升高，未合并血脂、血糖紊亂，血壓正常，未出現關節腫痛癥狀，屬痛風病的無癥狀高尿酸血癥期。該患者體型偏胖，加之作息不規律，飲食失調，導致脾胃運化功能失調，痰濕內蘊，治療時以健脾化濕祛濁為主?；颊唠m無痛風急性發作癥狀，但為阻止病情進一步發展，在健脾化濕祛濁的基礎上，加用益腎、活血、通利關節、清利濕熱的藥物以祛除體內瘀濁，預防腎臟、關節病變的發生。臨床使用非布司他降尿酸常用劑量為40 mg/d，患者在使用中藥干預的基礎上，將非布司他用量減半，亦可維持正常血尿酸水平，提高了藥物的安全性及有效性。

4.2 病例2 某，男，38歲，2018年10月25日初診。主訴：血尿酸升高15年余，雙踝關節間斷腫痛1年余?；颊?5年前發現血尿酸升高，未規律治療。1年前出現雙側踝關節腫脹、疼痛，當地醫院診斷為痛風性關節炎，予降尿酸、消炎鎮痛藥物治療，具體不詳。近一年雙踝關節腫痛4～5次，每次持續1～2周，血尿酸約680 μmol/L。2018年10月15日再次出現雙側踝關節腫脹、疼痛，不能行走，影響睡眠。時有心慌、自汗、胃脹、口臭?；颊哐獕?、血糖正常。既往中度脂肪肝2年。脈沉滑，舌紅苔黃。西醫診斷：急性痛風性關節炎，中醫診斷：痹癥，濕熱痹阻證。治以清熱利濕，通絡止痛。處方：太子參30 g、茯苓30 g、澤瀉10 g、蒼術10 g、黃柏10 g、薏苡仁30 g、菊苣10 g（以鮮品30 g代用）、桑枝30 g、桑寄生30 g、羌活8 g、獨活8 g、川芎10 g、雞血藤30 g、麥冬10 g、五味子8 g、砂仁10 g（后下）、懷牛膝10 g。每日1劑，共7劑。水煎服，分早晚2次服用。囑低嘌呤飲食，禁酒。

2018年11月1日二診，患者服上方1周無明顯不適，雙踝關節腫痛明顯緩解，左踝偶有疼痛。近一周無心慌、自汗，納可，偶有胃脹、呃逆。眠可，二便調。脈沉滑，舌紅苔薄白。上方去茯苓、澤瀉、獨活、羌活、麥冬、五味子，加炒白術30 g、陳皮10 g、厚樸10 g。每日1劑，共14劑。水煎服，分早晚2次服用。

2018年11月16日三診，患者雙踝關節已無腫脹疼痛，血尿酸460 μmol/L，偶有胃脹，納眠可，二便調。脈沉滑，舌紅苔薄白。上方去蒼術、黃柏、桑枝、桑寄生，加茯苓30 g、土茯苓30 g、秦艽10 g、槐米10 g、生甘草10 g。每日1劑，共14劑。水煎服，分早晚2次服用。囑堅持低嘌呤飲食，禁酒，定期復診、復查血尿酸水平及肝腎功能。隨訪1年痛風未再次發作。

按：患者青年男性，血尿酸升高多年，出現痛風急性發作?；颊呤仁澈ｕr、肉類，日久致脾胃運化失司，蘊生濕熱痰濁，流滯經絡，痹阻關節，不通則痛。脾為后天之本，腎為先天之本，二者具有運化水液、泌別清濁之功。脾腎虧虛則升清降濁功能失調，進一步加重水濕內蘊，積聚成痰，郁而化熱。因此，治療時除了以清熱利濕、通絡止痛為基本原則外，還應健脾益腎，促進機體水液代謝。同時隨證加減，調暢臟腑氣機，使水谷精微運化輸布正常，減少痰濕、瘀濁的蓄積以及痹痛的發生。

5 小結

張冰教授建立的“整合論治”策略，在其痛風病長期的臨床實踐中獲得了滿意的臨床療效，既能緩解痛風病的臨床表現，又能截斷痛風病的病理進程，并在長期的臨床中防范藥物對肝腎功能的影響，防范藥物過敏反應。此外，張冰教授帶領的研究團隊建立了符合痛風病病理進展特點的特色鵪鶉模型，運用該模型證實了張教授“整合論治”策略的核心藥物組成可顯著降低血尿酸水平、改善尿酸鹽沉積、抑制炎性反應、減輕腎臟損傷，具有調節尿酸代謝、抗炎、抗氧化、保護腎功能的多重藥理作用[17-20]，相關研究成果已獲得多項國家級和省部級獎勵，值得進一步研究，并廣泛推廣應用。

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（2020-12-10收稿 責任編輯：徐穎）

基金項目：國家自然科學基金項目（U20A20406）;國家中醫藥領軍人才支持計劃“岐黃學者”項目（1040063320004）;國家高層次人才特殊支持計劃（萬人計劃）教學名師項目（2020063320001）

作者簡介：李文靜（1989.08—），女，博士研究生在讀，研究方向：中藥防治代謝性疾病，E-mail：li-wenjing-cool@163.com

通信作者：林志?。?983.05—），男，博士，副教授，碩士研究生導師，研究方向：中藥防治代謝性疾病，E-mail：linzhijian83@126.com