后pilon骨折、后踝骨折CT影像學特征鑒別研究

楊曉藩，胡曉東，陳凱，舒文

（中國廣西柳州市柳州市人民醫院 骨科，廣西 柳州）

0 引言

以往很多醫師通過踝關節后部骨折的負重面積占比來研究疾病的診治，目前對于該疾病的診治又引起了大家的關注，目前最熱門的分類還是將踝關節后部骨折分為后pilon骨折和后踝骨折。當然隨著關注度不斷的增加，新的診斷和治療方法也會不斷的更新。在目前的分類方法中可通過損傷機制及影像學特征來鑒別。后踝骨折在踝關節骨折中較常見，占7%～44%[1]，由單純的旋轉暴力造成撕脫性骨折，關節面極少受累。后pilon骨折在踝關節骨折中相對比較特殊[2]，多發于女性和中老年人群[3]，由旋轉暴力合并軸向暴力造成。本研究旨在分析比較后pilon骨折、后踝骨折的CT影像學特征，指導臨床中疾病的鑒別。

1 資料與方法

1.1 資料

收集本院2018年1月至2020年12月收治的后pilon骨折、后踝骨折病人。納入標準：（1）臨床上診斷為后pilon骨折或后踝骨折。（2）18周歲及以上。（3）X線及CT顯示累計踝關節后部。排除標準：（1）X線、CT顯示骨折線未累計踝關節后部。（2）先天性畸形。（3）18周歲以下。后pilon骨折36例，男9例，女27例，左16例，右20例，平均47.5歲；后踝骨折28例，男16例，女12例，左9例，右19例，平均44.9歲。

1.2 分類標準

根據受傷機制及X線、CT橫斷面和矢狀面的形態，將后踝骨折、后pilon骨折進行分類。如存在旋轉暴力和軸向暴力，X線、CT顯示骨折塊相對較大，骨折線可延伸至內踝，存在關節面損傷并塌陷，X線上出現“臺階征”和“雙廓征”，移位程度相對較大，歸于后pilon骨折。如受力僅為旋轉暴力，X線、CT顯示骨折塊相對較小，骨折線未延伸至內踝，很少存在關節面損傷和塌陷，骨折塊主要向外或向后移位，移位程度相對較小，可歸于后踝骨折。

1.3 方法

所有患者均接受本院的X線和CT掃描踝關節，由3名骨科醫師使用WebViewer軟件對各患者CT進行數據測量：α角（橫斷面骨折線與雙踝連線的夾角）、β角（矢狀面骨折線與水平線的夾角）、FAR1（橫斷面骨折塊面積與脛骨遠端總面積的比）、FAR2（矢狀面骨折塊面積與骨折頂點水平線以下的脛骨遠端總面積的比）[4]。

1.4 統計學方法

采用獨立樣本t檢驗和單因素方差，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 實驗結果

后pilon骨折組中20例Ⅰ型（后外側斜型），6例Ⅱ型（內側延伸單一骨塊型），10例Ⅲ型（內側延伸包括后內、后外側兩塊骨塊型），其中16例（44.4%）發生踝關節脫位。后踝骨折組中17例Ⅰ型（后外側斜型），11例Ⅱ型（小塊撕脫型），不存在踝關節脫位。

后pilon骨折與后踝骨折α角比較差異無統計學意義（P=0.107＞0.05）；后pilon骨折β角（79.63±5.14）°＞后踝骨折β角（74.08±9.24）°（P＜0.05），均近似垂直地面水平線，二者比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；后pilon骨折FAR1（24.80±8.77）%、FAR2（28.04±6.59）%分 別＞后踝骨折FAR1（6.66±3.34）%、FAR2（14.67±4.03）%，比較差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 后pilon骨折與后踝骨折中α、β、FAR1、FAR2的測量分析（±s）

表1 后pilon骨折與后踝骨折中α、β、FAR1、FAR2的測量分析（±s）

類型 α β FAR1 FAR2后pilon骨折 19.81±14.01 79.63±5.14 24.80±8.77 28.04±6.59后踝骨折 24.19±11.83 74.08±9.24 6.66±3.34 14.67±4.03 P 0.107 ＜0.05 ＜0.05 0.027

Ⅱ型后pilon骨折的FAR1、Ⅲ型FAR1＞Ⅰ型FAR1（P＜0.05），Ⅱ型和Ⅲ型FAR1無明顯差異（P＞0.05），后pilon骨折三種分型的FAR2比較差異無統計學意義（P＞0.05）。Ⅰ型后踝骨折FAR1、FAR2%分別＞Ⅱ型后踝骨折FAR1、FAR2，比較差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2、表3。

表2 后pilon骨折中Ⅰ型、Ⅱ型與Ⅲ型FAR1、FAR2的數據分析（±s）

表2 后pilon骨折中Ⅰ型、Ⅱ型與Ⅲ型FAR1、FAR2的數據分析（±s）

類型 FAR1 FAR2Ⅰ型 18.09±5.93 28.19±7.45Ⅱ型 33.80±6.51 28.56±5.32Ⅲ型 30.79±2.91 27.49±6.59 P＜0.05 0.61

表3 后踝骨折中Ⅰ型與Ⅱ型FAR1、FAR2的數據分析（±s）

表3 后踝骨折中Ⅰ型與Ⅱ型FAR1、FAR2的數據分析（±s）

類型 FAR1 FAR2Ⅰ型 8.52±2.85 17.07±3.70Ⅱ型 3.78±1.48 10.87±1.54 P 0.058 0.039

3 討論

后pilon骨折有別于后踝骨折，在近年來二者的診斷與治療受到很多學者的重視。后踝骨折與后pilon骨折的受傷機制與分型不同，治療方式和療效也不同[5]，后pilon骨折更注重關節面的復位恢復，其術后病程和功能恢復均慢于后踝關節骨折，且術后更容易出現踝關節不穩及創傷性關節炎，術前軟組織的消腫以及周密的術前計劃非常重要。

臨床上可通過X線上“雙廓征”和“臺階征”來診斷典型的后polin骨折，但是X線不能有效、清晰的看到骨折塊的大小、骨折線的走形，難以對骨折進行分型，這將影響疾病的治療和預后。我們認為X線結合CT來評估脛骨遠端骨折非常必要。

本研究中后踝骨折與后pilon骨折α角較為易變，說明踝關節后部分骨折可能受到的各式樣的暴力類型，致CT橫斷面兩種骨折的骨折線走形方向及形狀不一。在CT矢狀面上，后pilon骨折角度大于后踝骨折，且兩者均近似垂直地面水平線，說明二者雖然受力類型不一樣，但矢狀面骨折線基本與地面垂直水平線；而后pilon骨折β角（79.63±5.14）°更為接近90°，我們分析認為這與后pilon骨折所受的軸向暴力有關。后pilon骨折FAR1、FAR2均大于后踝骨折FAR1和FAR2，說明后pilon骨折的骨折塊更大，這可參考骨折塊的大小來初步評估后側骨塊是否需要固定和固定的方式。

研究中Ⅱ型、Ⅲ型后pilon骨折FAR1明顯大于Ⅰ型，且Ⅱ型、Ⅲ型FAR1大小相似，因后pilon骨折中合并旋轉暴力與軸向暴力，基于俞光榮等[6]對后pilon骨折分型方法，我們認為后pilon骨折3個分型所受的旋轉暴力和軸向暴力比重不同，其中Ⅰ型后pilon骨折受到旋轉暴力的比重較大，而Ⅱ、Ⅲ型后pilon骨折受到軸向暴力的比重較大，故FAR1大小不同；而Ⅲ型后pilon骨折存在后外側骨塊和后內側骨塊，我們認為較Ⅱ型后pilon骨折，Ⅲ型后pilon骨折在受傷過程中受到的軸向暴力更大，強大的沖擊力直接作用于骨塊致其分裂，或同時受到下脛腓后韌帶牽拉所致。后pilon骨折3個分型在CT矢狀面上骨折塊的面積占比大致相同。在所研究的10例Ⅲ型后pilon骨折患者中，結合其臨床資料后，我們發現4例＞50歲的病例均為從1 m高以內的高處跌傷，而其余6例＜50歲的病例為高于1 m的高處墜落或車禍外傷，由此我們分析認為造成后pilon骨折Ⅲ型損傷也與患者的骨質情況有關系，然而樣本量太小不足以提供有力的證據，還需進一步收集更多病例進行研究。

另外Ⅰ型后踝骨折FAR1和FAR2均比Ⅱ型后踝骨折FAR1和FAR2大，我們分析認為：下脛腓后韌帶連接于脛骨脊后方；下脛腓橫韌帶連接于下脛腓后韌帶下方，可視為下脛腓后韌帶的下半部分；旋轉時下脛腓后韌帶力度大、附著面積高且廣，Ⅰ型主要由下脛腓后韌帶撕脫引起，Ⅱ型主要由下脛腓橫韌帶撕脫引起，故Ⅰ型后踝骨折FAR1和FAR2大于Ⅱ型后踝骨折。

研究中后踝骨折的病例中沒有發現踝關節脫位現象；后pilon骨折中踝關節脫位率44.4%，與相關研究[7-8]后pilon骨折踝關節脫位率77.8%相差甚遠，這可能與所選樣本量和選擇標準有關，我們分析認為踝關節脫位與關節面的損傷程度以及骨塊大小有關，且與是否存在軸向暴力有著密切關系，故踝關節脫位現象可作為鑒別后踝骨折與后pilon骨折的一個參考。

綜上，在CT橫斷面上，兩種骨折的骨折線走形方向及形狀不一；在CT矢狀面上，后pilon骨折角度大于后踝骨折，且兩者均接近垂直地面水平線；在CT橫斷面和矢狀面上，后pilon骨折骨折塊面積占比較大；后pilon骨折更容易引起踝關節脫位。