發散式體外沖擊波療法治療菱形肌損傷的療效分析

施小妹，王 帥，陳凱雄，林 娜，吳隨妹

(福建醫科大學省立臨床醫學院 福建省立醫院 疼痛科，福建 福州 350001)

菱形肌損傷(rhomboid muscle injury)是造成肩背部疼痛不適的常見重要原因，嚴重影響患者的日常工作和生活。菱形肌是由菱形肌的大、小肌組成的一個集體肌群，位于脊柱和肩胛骨內側緣之間，斜方肌的深層[1-2]，接受肩胛背神經的支配和肩胛背動脈的供應，對于上肢的運動以及肩帶和肩胛骨的穩定性起重要作用[3-4]。菱形肌損傷分急性和慢性兩類。急性損傷多見于單側，多發生在運動或重體力勞動中，如上肢用力擲物、肩扛重物、舉重、搬運重物等動作，這些動作可使肩胛骨外旋，由于牽拉過度或力量過大而導致菱形肌肌纖維撕裂出血、滲出、水腫、肌肉痙攣，造成菱形肌的急性損傷。慢性損傷則多由反復肩關節活動，姿勢固定如肩胛骨外旋位姿勢下工作，或急性損傷后失治誤治等引發。治療菱形肌損傷的目的是積極去除病因，緩解疼痛，恢復菱形肌的活動功能。目前針對菱形肌損傷的治療手段有推拿、中頻電療、針灸、放血拔罐、針刀等，但仍有部分病例療效欠佳甚至無效，需要探索新的治療手段[5-6]。

我們的前期研究中，已依據軟組織外科學理論(soft tissue surgery theory)將發散式體外沖擊波療法(radial extracorporeal shockwave therapy, rESWT)成功應用于脊柱源性腹痛、肩周炎、足底筋膜炎等肌肉骨骼疾病，具有療效顯著、操作便捷、安全無創的優點[7]。依據軟組織外科學理論，我們對頑固的菱形肌損傷患者查體發現，除菱形肌走行區域外，其患側頸肩部特別是斜方肌和岡下三肌(岡下肌、大圓肌、小圓肌)多存在敏感壓痛點，考慮忽略頸肩部肌肉的整體治療可能導致療效欠佳。本研究旨在探討依據軟組織外科學理論，通過增加頸肩部肌肉的治療來提升rESWT治療菱形肌損傷療效的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月至2020年6月期間福建省立醫院疼痛科門診收治的菱形肌損傷60例患者的臨床資料，根據治療方式不同分成兩組，每組30例。記錄性別、年齡、病程、體重指數、患側(左/右)、疼痛強度數字評價量表(numerical rating scale, NRS)評分等一般資料。診斷要點如下：(1)常有運動、重體力勞動中急性損傷史，或長期伏案工作、手提、肩挑、背運等慢性勞損史；(2)在脊柱和肩胛骨內側緣之間的后背部疼痛不適，如負重物感；(3)菱形肌牽拉試驗陽性：低頭雙手抱胸時誘發疼痛；(4)菱形肌收縮試驗陽性：挺胸、頭部和雙上肢后伸時疼痛加重；(5)在菱形肌起止點或中點可捫及痛性條索或結節。納入標準：(1)單側菱形肌損傷；(2)病程≥3個月；(3)疼痛數字評價量表(numerical rating scale,NRS)評分≥3分；(4)患側斜方肌和岡下三肌可觸及敏感壓痛點。排除標準：(1)病程<3個月；(2)椎管內及縱膈病變，感染、結核、腫瘤等骨性病變；(3)凝血功能障礙、嚴重骨質疏松癥、使用免疫抑制劑、全身衰竭等rESWT禁忌證。

兩組患者均接受每周1次的rESWT治療，共4次。實驗組在菱形肌走行區域聯合頸肩部(斜方肌、岡下三肌)行rESWT。對照組僅在菱形肌走行區域的敏感壓痛點進行rESWT。兩組患者性別、年齡、病程、體重指數、患側(左/右)、治療前NRS評分等一般資料的比較差異無統計學意義，P>0.05。見表1。

表1 患者的基本信息

1.2 治療方法

儀器及設備：采用MP-100發散式體外沖擊波治療機(STORZ公司，瑞士)，選用D-20治療探頭，選用醫用耦合劑(斯納醫療器械有限公司，中國)。

頸肩部(斜方肌、岡下三肌)rESWT治療方法如下：參考Kvalvaag等[8]的研究，在斜方肌及岡下三肌走行區域以拇指尖端指腹向肌肉深處按壓滑動，當觸及敏感壓痛點時，用記號筆做好標記。均勻涂抹耦合劑，將治療壓強設為1.5～3.0 bar，頻率8～10 Hz，共2 000次沖擊波施加至治療前標記的敏感壓痛點。

菱形肌走行區域rESWT治療方法如下：患者俯臥位，在脊柱和肩胛骨內側緣之間以拇指尖端指腹向肌肉深處按壓滑動，當準確觸及敏感痛點時，除能引起局部疼痛外，有時可引起局部周圍或同側肢體遠端放射性疼痛，用記號筆做好標記。均勻涂抹耦合劑，將治療壓強設為1.5～3.0 bar，頻率8～10 Hz，共2 000次沖擊波施加至治療前標記的敏感壓痛點。

1.3 療效評價

1.3.1 疼痛程度評估

采用NRS評分評估和比較兩組患者的疼痛情況?；颊吒鶕?周的主觀體驗進行評分，分別記錄患者基線(第1次rESWT治療前)、第1周(第2次治療前)、第2周(第3次治療前)、第3周(第4次治療前)、第7周(完成4次rESWT治療后隨訪4周)、第15周(完成4次治療后隨訪12周)、以及第27周(完成4次治療后隨訪24周)共7個時間點的NRS評分情況。

1.3.2 療效等級評估

分別對兩組患者第7周、第15周、以及第27周的NRS進行分析，將療效分為如下4個等級：(1)優：NRS降低≥75%；(2)良：50%≤NRS降低<75%；(3)差：25%≤NRS降低<50%；(4)無效：NRS降低<25%。顯效率=(優+良)例數/總例數。

1.3.3 不良反應

觀察兩組患者rESWT治療期間有無頭暈、面色蒼白、心悸、胸悶、氣促、咳嗽等不適，治療后有無局部血腫或瘀斑，并及時處理和記錄。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 疼痛程度變化

兩組60例菱形肌損傷患者全部完成4次rESWT治療和24周的隨訪。兩組患者基線NRS評分比較，差異無統計學意義。兩組患者后6個時間點(第1周、第2周、第3周、第7周、第15周、第27周)的NRS評分均較基線和同一組內前1個時間點顯著降低(P<0.01)。治療后同一時間點的比較，從第2周起，實驗組的NRS評分優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各時間點的NRS評分

2.2 療效比較

實驗組第7周療效評價：優21例、良7例、差2例，未有無效者，顯效率為93.33%；第15周和第27周的顯效率均為96.67%，療效優的人數由第15周的24例(80.00%)增加至第27周的27例(90.00%)。對照組第7周療效評價：優13例、良12例、差5例，未有無效者，顯效率為83.33%；第15周和第27周的顯效率分別為86.67%和90.00%，第27周時療效優的人數增加至18例(60.00%)。治療后同一時間點隨訪的比較，實驗組療效優的比例，以及顯效率均優于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 治療結束后隨訪的療效評價[n(%)]

2.3 不良反應

患者治療過程中未出現心悸、胸悶、頭暈、面色蒼白等不適，治療過程中實驗組2例患者在行鎖骨上斜方肌治療時出現嗆咳，立即停止治療短暫休息后好轉，繼續完成余下治療。治療后實驗組2例患者出現岡下三肌局部青紫瘀斑，1周內均自行緩解消散無特殊處理。

3 討 論

宣蟄人軟組織外科學指出，菱形肌損傷等軟組織損害可能的發病機制和病理發展過程如下：急性損傷后遺或者慢性勞損引起菱形肌骨骼附著處的無菌性炎癥反應，刺激局部神經末梢，引起疼痛，進一步導致局部小血管痙攣和菱形肌痙攣。持續性菱形肌痙攣影響肌肉本身的血供，引起新陳代謝障礙和營養障礙，造成菱形肌無力。菱形肌的無力使肩帶和肩胛骨動力性平衡受到破壞，發生肩帶和肩胛骨相關肌群，特別是斜方肌和岡下三肌的補償性肌痙攣，可進一步傳導至菱形肌加重壓力和無菌性炎癥反應，形成惡性循環。因此，對菱形肌損傷的患者進行體格檢查時，除菱形肌局部可觸及敏感壓痛點外，其同側頸肩部肌肉(斜方肌、岡下三肌)多可觸及高度敏感壓痛點。

rESWT治療菱形肌損傷等軟組織疾病的機制尚未完全明確。有文獻報道，rESWT可通過減少降鈣素基因相關肽及P物質等的釋放[9]，疼痛受體的抑制和失神經來實現疼痛的緩解[10-11]，并通過新生血管[12-13]、膠原蛋白的合成[14]、骨生長和軟骨形成[15-17]來刺激或重新激活肌腱、周圍組織和骨骼的愈合過程。本研究發現，兩組后6個時間點(第1周、第2周、第3周、第7周、第15周、第27周)的NRS評分均較基線和同一組內前1個時間點顯著降低(P<0.01)，提示單一rESWT可緩解菱形肌損傷患者疼痛，且疼痛程度呈逐漸下降的趨勢。

本研究結果顯示，治療后同一時間點隨訪的比較，實驗組的NRS評分、顯效率和療效優的比例均優于對照組(P<0.01)。實驗組患者依據軟組織外科學理論，行菱形肌和頸肩部肌肉(斜方肌、岡下三肌)rESWT治療菱形肌損傷，充分松解痙攣的菱形肌和頸肩部肌肉，同時減輕菱形肌原發和繼發的壓力，消退菱形肌的無菌性炎癥，達到全面的“以松治痛”，優于單一菱形肌rESWT治療。因此在菱形肌損傷的臨床診療過程中，體格檢查時需同時關注患側頸肩部肌肉是否有敏感壓痛點，如有，rESWT治療時應同時處理。本研究提出了rESWT治療菱形肌損傷的改進方法并提升了療效，國內外文獻未見報道，此為本研究的創新之處。

本研究還發現，兩組患者在第27周(即完成4次治療后隨訪24周)的NRS評分較第7周和第15周時均降低(P<0.01)，且療效優的人數逐漸增加(P<0.01)，提示rESWT具有后續的至少24周的遠期鎮痛效應。Rompe等[18]提出rESWT治療啟動損傷組織內的修復需要過程，膠原的合成和重塑需要時間，因此主要的隨訪不應早于基線后的4個月。膠原合成、成熟和強度的優化逐漸增加肌腱的抗拉強度，從而恢復。損傷組織內的膠原合成和新生血管似乎解釋了沖擊波治療軟組織肌腱病的漸進性和遠期益處[19]。

本研究4次rESWT治療過程中和24周的治療后隨訪過程中，無患者出現嚴重并發癥和不良反應，提示rESWT治療菱形肌損傷有效且安全。不過本研究樣本量有限，且缺乏更長的隨訪時間，今后仍需要多中心研究的驗證。綜上所述，依據軟組織外科學理論行菱形肌聯合頸肩部肌肉rESWT治療菱形肌損傷優于單一菱形肌走行區域的rESWT，值得臨床推廣應用。