慢性阻塞性肺疾病患者慢性牙周炎與肺功能相關性

許云海，安 欣，楊 婷，郭 濤，許 音，趙曉軍

慢性牙周炎是口腔醫學領域最常見的慢性非傳染性疾病。在我國90%以上人群患有不同程度慢性牙周炎，慢性牙周炎在各年齡段均可發病，中老年人是慢性牙周炎的高發群體[1]。慢性牙周炎可引起附著喪失、牙槽骨吸收、牙齒松動甚至牙齒脫落等口腔問題，嚴重影響患者口腔健康和生活質量[2]。目前，牙周炎防治大多局限于關注口腔局部的單一問題，但越來越多的研究發現，牙周炎與多種全身性系統性疾病的發生和發展密切相關[3]。因此，牙周炎的診斷與防治還需關注其與全身性系統性疾病的關系。有研究顯示，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者由于長期應用糖皮質激素類藥物及中性粒細胞功能失調等，干擾機體內酶釋放和溶酶體分解，唾液流量減少，宿主-免疫-炎癥反應失調，增加患牙周疾病風險，同時貯存于牙周袋內的牙周及肺部致病菌，通過呼吸和血液等途徑進入機體誘發炎癥反應，加重COPD臨床癥狀[4-5]。本研究調查COPD患者與健康人群慢性牙周炎患病情況，分析COPD患者慢性牙周炎與肺功能的相關性，以期為預防COPD患者牙周問題，減緩COPD患者疾病進程及優化COPD患者慢性牙周炎治療措施提供理論依據。

1 對象與方法

1.1研究對象

1.1.1對象來源：采用便利抽樣法，于2019年6月—2020年10月在石家莊市內5個社區招募符合納入及排除標準的COPD患者納入COPD組；招募符合納入及排除標準的健康人納入健康組。

1.1.2納入標準：COPD組：①符合COPD診斷標準[6]，病程≥1年的穩定期患者；②COPD全球倡議(GOLD)分級為Ⅰ～Ⅲ級；③除COPD外無其他全身性系統性疾??；④年齡≥60歲；⑤患者和(或)其家屬對本研究知情同意，并自愿參與本研究。健康組：①無全身性系統性疾病的健康人群，全身性系統性疾病包括糖尿病、高血壓病、COPD、口腔癌、消化系統疾病、家族遺傳性疾病和血液系統疾病等；②年齡≥60歲；③入選者對本研究知情同意，并自愿參與本研究。

1.1.3排除標準：①全口牙列缺失者；②由于自身或其他因素，不能接受口腔牙周檢查者；③6個月內接受過潔治和牙周刮治等牙周治療或手術治療者；④正在參與口腔相關研究者。

1.1.4樣本量估算：采用樣本量計算公式[7]進行估算，估算結果為416例，考慮約20%樣本脫落，最終本研究樣本量為500例。

1.2資料收集方法 在社區嚴格按照納入及排除標準招募并篩選研究對象，對符合納入及排除標準的研究對象介紹本研究目的，承諾所有信息均采用匿名形式，信息保密，以獲得研究對象知情同意。一般資料的收集由經過培訓的調查員采用統一指導語指導填寫問卷，問卷現場收回，對填寫不完整或錯誤的問卷現場補充或修改，如果研究對象因某些原因不能自行填寫問卷，在其理解后由調查人員協助填寫。肺功能檢測及牙周檢查統一檢查器械、流程和人員培訓，記錄員同步記錄。

1.3研究方法

1.3.1一般資料：由經過培訓的調查員對所有研究對象采用統一自制的問卷進行一般資料收集，問卷內容包括性別、年齡、家庭收入和文化水平。

1.3.2肺功能檢測：由1名肺功能室專業技術人員對COPD患者進行肺功能檢測。采用德國JAEGER肺功能儀檢測并記錄COPD患者第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)和第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)，具體操作遵照美國胸科學會和歐洲呼吸協會制定的肺功能指南[8]。FEV1/FVC臨床用于判斷是否存在氣道阻塞，FEV1%臨床用于判斷COPD嚴重程度[9]。依據GOLD分級標準[10]將COPD患者分為3組，GOLDⅠ組:FEV1/FVC<70%，FEV1%≥80%；GOLDⅡ組:FEV1/FVC<70%，FEV1%50%～80%；GOLDⅢ組:FEV1/FVC<70%，FEV1%30%～50%。

1.3.3牙周檢查：由2名口腔醫生對所有研究對象進行牙周檢查,檢查前由有經驗的口腔專家對口腔醫生進行培訓，每位口腔醫生配備1名記錄人員。記錄比較兩組慢性牙周炎患病情況、牙周指數和缺牙數。慢性牙周炎診斷符合慢性牙周炎診斷標準[11]，有明顯的菌斑、牙石及局部刺激因素，且與牙周組織的炎癥和破壞程度一致。牙周指數包括全口6位點牙周探診深度(PD)、附著喪失水平(CAL)、菌斑指數(PLI)和齦溝出血指數(SBI)。另外，根據牙周袋深度和結締組織CAL對慢性牙周炎程度進行分級：①輕度：PD≤4 mm,CAL為1～2 mm；②中度：PD 4～6 mm,CAL為2～5 mm，牙齒有松動，牙齦有炎癥和探診出血；③重度：PD>6 mm,CAL≥5 mm，炎癥較明顯或發生牙周膿腫[2]。

2 結果

2.1COPD組和健康組一般資料比較 本研究共納入500例。COPD組232例，男170例，女62例；年齡60～86歲。健康組268例，男182例，女86例；年齡61～81歲。兩組性別和年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，有可比性。

表1 COPD患者和健康者兩組一般資料比較

2.2COPD組和健康組牙周檢查結果比較 COPD組慢性牙周炎患病率高于健康組，PD深于健康組，CAL和PLI高于健康組，缺牙數多于健康組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 COPD患者和健康者兩組牙周檢查結果比較

2.3COPD患者慢性牙周炎程度與肺功能關系 COPD患者不同慢性牙周炎程度FEV1/FVC和FEV1%總體比較差異具有統計學意義(P<0.01)。COPD患者隨著慢性牙周炎程度逐漸加重，FEV1/FVC和FEV1%逐漸降低，其中FEV1/FVC和FEV1%慢性牙周炎輕度與中度、重度比較差異均具有統計學意義(P<0.01)，中度與重度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。Spearman相關性分析結果顯示，COPD患者慢性牙周炎程度與FEV1/FVC和FEV1%均呈負相關(r=-0.316，P<0.001；r=-0.371，P<0.001)。

表3 COPD患者不同慢性牙周炎程度肺功能比較

2.4COPD患者不同GOLD分級慢性牙周炎患病情況比較 COPD患者不同GOLD分級慢性牙周炎患病情況比較差異有統計學意義(P<0.01)，COPD患者GOLD分級越高重度慢性牙周炎患病率越高，見表4。

表4 COPD患者不同GOLD分級慢性牙周炎患病情況比較[例(%)]

3 討論

3.1COPD患者慢性牙周炎患病情況 本研究結果顯示，COPD組慢性牙周炎患病率高于健康組，PD深于健康組，CAL和PLI高于健康組，缺牙數多于健康組，差異有統計學意義。說明COPD患者慢性牙周炎患病風險和嚴重程度高于健康人群，與Winning等[12]的研究結果一致。本研究結果還顯示，COPD患者不同GOLD分級慢性牙周炎患病情況比較差異有統計學意義，COPD患者GOLD分級越高重度慢性牙周炎患病率越高。表明COPD患者GOLD分級越高慢性牙周炎程度越嚴重。分析其原因：①COPD是一種慢性炎性疾病，中性粒細胞是其主要炎性細胞，穩定期COPD患者外周血中性粒細胞高于健康人群，急性加重期升高更明顯[13]。中性粒細胞可直接作用于破骨細胞促進骨質流失[14]，還可通過氣道及血源途徑與口腔相關，中性粒細胞在進入牙周組織后部分或全部激活，表現為促炎狀態[15]，使牙周穩態失衡，導致牙周組織破壞。②COPD患者在穩定期或急性加重期多常規使用糖皮質激素或支氣管擴張劑等藥物治療，糖皮質激素會干擾機體內酶釋放和溶酶體分解，造成牙槽骨丟失，支氣管擴張劑可導致唾液流量減少和口腔干燥，這些藥物使用均增加COPD患者患牙周疾病的風險[5]。③COPD患者常有吸煙史，吸煙不僅損傷牙周結締組織中的纖維細胞,降低牙周組織修復重建能力，還增加牙周表面牙菌斑數量，引起牙周炎性細胞聚集，形成放大效應，促進牙周炎癥[16]。

由于COPD患者患牙周炎風險較高，故醫護人員應特別關注COPD患者牙周健康，認真評估采用藥物治療COPD患者口腔情況，督促其戒煙，以降低藥物及吸煙對COPD患者牙周組織的直接影響，并充分了解中性粒細胞在牙周炎和COPD雙向關系中的重要作用及作用機制，尋求針對中性粒細胞功能異常的潛在治療方法，以促進COPD患者牙周問題早期發現和治療。

3.2COPD患者慢性牙周炎可加重肺功能損傷 本研究結果顯示，COPD患者不同慢性牙周炎程度FEV1/FVC和FEV1%總體比較差異有統計學意義；隨著慢性牙周炎程度逐漸加重，FEV1/FVC和FEV1%逐漸降低，其中FEV1/FVC和FEV1%慢性牙周炎輕度與中度、重度比較差異均有統計學意義；Spearman相關性分析結果顯示，COPD患者慢性牙周炎程度與FEV1/FVC和FEV1%均呈負相關，這與Takeuchi等[17]的研究結果基本一致。分析其原因：①牙齦卟啉單胞菌是牙周炎的主要致病菌。一項牙齦卟啉單胞菌滴鼻實驗發現牙齦卟啉單胞菌可誘發小鼠急性肺炎，使小鼠肺部炎性因子腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1和白細胞介素-6等水平升高[18]。Tan等[19]發現COPD患者齦下菌斑中牙齦卟啉單胞菌和肺炎鏈球菌等含量均高于非COPD組，提示COPD患者口腔內相對高含量的牙齦卟啉單胞菌通過吸入作用進入肺部后，可能與肺部致病菌協同作用，刺激炎性因子釋放，并改變呼吸道上皮的黏附受體，使致病菌更容易定植于呼吸道上皮，導致患者肺部反復感染，增加COPD急性加重次數，使疾病進展加快，降低患者肺功能。王吉天等[20]研究發現，COPD急性加重期組唾液中炎性因子水平高于非COPD急性加重期組，且唾液中炎性因子水平與血清中炎性因子水平改變具有一致性，呼吸科醫生可將唾液炎性因子作為COPD急性加重的預測因子。②牙周炎是引起牙齒缺失的最常見原因，牙齒缺失降低COPD患者咀嚼功能，影響COPD患者營養攝入。有研究顯示，COPD患者營養指標與肺功能和骨骼肌功能相關，COPD患者咀嚼功能減退，飲食攝入種類及數量受到限制，可誘發或加重營養不良，造成患者外周骨骼肌肌肉萎縮和疲勞，從而降低患者運動耐力[21-22]。運動訓練是COPD患者肺康復的核心部分，運動訓練可改善COPD患者心肺功能，減輕其呼吸困難癥狀，而繼發于牙周炎的營養不良會降低COPD患者運動耐力，可能造成患者無法參與肺康復訓練，不利于肺功能改善。因此，在臨床診療過程中對COPD患者醫護人員不僅要關注牙周炎對疾病進程的影響，還需關注牙周炎對營養狀況的影響。評估COPD患者牙周情況并選擇合適方式預防或改善COPD患者牙周問題，可作為一種延緩COPD疾病進程的輔助治療手段。另外，目前臨床關于COPD患者牙周炎與營養不良之間關系的相關文獻較少，未來可據此進行進一步探討。

綜上所述，COPD患者慢性牙周炎與肺功能存在一定關系。COPD患者慢性牙周炎患病率高于健康人群，且慢性牙周炎程度影響肺功能。醫護人員需特別關注COPD患者牙周情況，幫助患者保持良好口腔衛生習慣，必要時指導患者進行相應牙周炎治療，以降低慢性牙周炎與COPD相互作用對機體造成的負面影響。然而，本研究亦存在一定局限性，無論是慢性牙周炎還是COPD都是多因素疾病,本研究對入選者人口學因素進行了基線一致性分析，但吸煙是慢性牙周炎和COPD的共同誘發因素[23]，本研究并未分析COPD組和健康組吸煙情況及吸煙是否會加強慢性牙周炎與COPD之間聯系，未來可行進一步深入研究。另外，本研究為橫斷面研究，無法提供慢性牙周炎與COPD間的因果關系證據，未來可開展隊列研究進一步探討二者間的因果關系。