PHILOS內固定與半肩關節置換治療肱骨近端復雜性骨折的療效比較

包獻豐，趙永軍，佘亞峰

肱骨近端復雜性骨折指肱骨外科頸及其以上部位骨折，通常波及外科頸、大小結節、解剖頸或股骨頭，部分患者可同時發生肱骨頭脫位，少數可合并臂叢神經損傷，臨床處理較為棘手。據報道，此類骨折占全身骨折發病率4%～5%，好發于老年女性人群，可引起腫脹、疼痛、活動受限等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[1-3]。非手術治療通常效果不佳，術后制動時間長，并發癥發生率高，臨床常推薦外科治療，主要有肱骨近端內固定鎖定系統（proximal humeral internal locking system，PHILOS）內固定、半肩關節置換等手術方法，但對兩種術式治療效果及安全性優劣的評價，目前業界存在爭議。本研究旨在從肩關節功能恢復、手術優良率、創傷程度、術后并發癥等方面分析比較PHILOS 內固定術與半肩關節置換術治療肱骨近端復雜性骨折的療效和安全性，以期為臨床術式選擇提供參考，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

納入標準：①經X 線片、CT 檢查證實為肱骨近端復雜性骨折；②年齡≥60 歲；③新鮮單側骨折；④肘關節功能正常；⑤采取半肩關節置換或PHILOS 內固定手術。排除標準：①病理性、開放性、陳舊性骨折；②合并同側肩峰撞擊、肩關節炎等肩關節疾??；③合并凝血功能障礙；④合并肩胛骨與關節盂骨折或肩部神經肌肉損傷；⑤合并精神系統疾病或腦血管疾病，無法配合完成康復訓練。

2017年5月—2020年5月符合病例選擇標準、我院收治的肱骨近端復雜性骨折患者共90例，根據術式不同分為關節置換組（n=46）和內固定組（n=44）。兩組性別、年齡、體質量、受傷至入院時間、年齡、Neer 骨折分型、致傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 內固定組 采取PHILOS 內固定術?；颊咝腥砺樽?，取沙灘椅位，選擇胸三角肌間溝入路，以不可吸收縫線在大小結節與其骨折塊處腱骨結合位置行縫合標記。三部分骨折者將大結節縫線向下牽拉，向外牽拉小結節縫線，以糾正旋轉及分離移位；伴肱骨頭壓縮的四部分骨折可結合點式復位鉗與骨膜剝離子進行撬撥復位；存在較多骨缺損者采取自體髂骨植骨。復位完成后選取合適規格PHILOS，以克氏針行臨時固定；C 型臂X 線機不同角度透視觀察滿意后，將6枚合適長度自攻型鎖定螺釘擰入肱骨頭；肱骨干以3枚皮質骨螺釘固定。骨折線朝遠端延伸者可選用長PHILOS，并適當增加遠端螺釘應用數量；預留縫線和鋼板固定，牢固固定粉碎骨折塊與大小結節，修復受損肩袖；不同角度透視，觀察復位滿意且無螺釘穿出后，縫合切口。

1.2.2 關節置換組 采取半肩關節置換術。麻醉方式、體位和入路與內固定組相同。顯露大小結節與骨折端；游離并取出肱骨頭，明確所需人工肱骨頭型號；肱骨近端修整后，以髓腔銼擴髓并試模，明確假體后傾角度、高度，進行標記；骨折端行多點鉆孔；沖洗髓腔，放置髓腔塞；注入骨水泥，按預先設置約30°后傾角及正常高度打入、固定股骨柄，清理多余骨水泥；置入人工肱骨頭（北京市春立正達醫療器械股份有限公司，型號根據具體情況選擇38-18～48-18）并復位；縫合肱骨柄假體背翼與大小結節；植骨完成后復位大小結節，依次打結固定上述縫線，調節鋼纜張力后采取鎖定固定；對受損肩袖進行修復。

1.3 觀察指標

①圍手術期有關指標。②術前，術后1 d、3 d實驗室指標及視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[4]。其中實驗室指標具體檢測步驟：分別在上述時間點獲取患者空腹靜脈血5 mL，以離心機離心處理15 min，轉速3000 r/min，取血清置于-80 ℃冰箱中凍存待檢。以速率法檢測血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平，免疫比濁法測定血清C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，酶聯免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor- α，TNF-α）水平，放射免疫法測定血清P 物質（substance P，SP）、神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等疼痛介質水平，試劑盒均購自上海太陽生物技術有限公司。③隨訪期間術后并發癥發生情況。④術前，術后3、12個月肩關節功能：采用Neer肩關節功能評分、Constant-Murley肩關節功能評分進行評價[5-6]，總分均為0～100分，分值越高提示肩關節功能越好。⑤術后12個月手術優良率。依據Neer 評分標準[5]，評分＜70 分判定為差，70～80 分判定為可，81～90 分判定為良，91～100分判定為優，優良率＝（優＋良）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0軟件對數據進行統計處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對t檢驗；不同時間點、組間及交互作用下計量資料比較采用重復測量分析；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2 結果

2.1 圍手術期有關指標

兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；關節置換組手術時間較內固定組短，術中出血量、術后引流量較內固定組少（P ＜0.05）。見表2。

2.2 血清創傷疼痛有關指標及VAS評分

術后1 d、3 d 兩組血清CK、CRP、TNF-α、SP、NPY、5-HT 水平及VAS 評分均較術前升高，手術前后比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組患者術前上述血清指標水平相似，術后各時相點關節置換組血清CK、CRP、TNF-α、SP、NPY、5-HT水平及VAS評分均低于內固定組，兩組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.3 術后并發癥

隨訪期間兩組并發癥如表4所示，關節置換組術后并發癥發生率低于內固定組，兩組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

2.4 肩關節功能評分

兩組患者術后3、12 個月Neer 肩關節功能評分和Constant 肩關節功能評分均優于術前，手術前后比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組術前、術后12 個月上述肩關節功能評分相似（P ＞0.05），術后3 個月關節置換組Neer 肩關節功能評分和Constant 肩關節功能高于內固定組，兩組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

2.5 手術優良率

兩組術后12 個月手術優良率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表6。

3 討論

肱骨近端復雜性骨折患者常伴有骨質疏松，骨折移位明顯，粉碎程度嚴重，主要的治療目的是消除疼痛及恢復肩關節的良好功能，保持日常生活的獨立性[7-8]。保守治療制動時間較長，整體療效欠佳，積極手術是治療肱骨近端復雜性骨折的主要方案。

本研究對比分析PHILOS 內固定和半肩關節置換兩種術式治療肱骨近端復雜性骨折的效果，結果顯示，關節置換組在手術時間、術中出血量、術后引流量、術后并發癥發生率及術后3個月肩關節功能評分方面，均優于內固定組，提示相較于PHILOS內固定，應用半肩關節置換術治療肱骨近端復雜性骨折可降低手術創傷，減少并發癥，促進肩關節功能早期恢復。這一結論與國內王毅燾等[9]研究報道相似。分析其原因，PHILOS 內固定在進行骨折復位時難度較高，術中需反復透視，多次復位，對骨折周圍組織（特別是肩袖）造成較大損傷，導致手術時間延長，創傷增加，引起術后肩關節疼痛，患者難以早期進行肩關節康復訓練，影響肩關節功能恢復進程；此外，該術式對軟組織剝離較為廣泛，易引起術后肩峰下撞擊、肱骨頭壞死、肩關節僵硬等并發癥，術后長時間活動易產生金屬疲勞，造成螺釘斷裂、內固定松動，術后并發癥發生風險較高[10-11]。但需要強調的是，肩峰下撞擊的發生多為技術性問題導致，螺釘斷裂、內固定松動常合并出現，其對并發癥的影響仍有待進一步明確。

表2 兩組患者圍手術期有關指標比較（xˉ±s）

表3 兩組患者手術前后血清組織創傷、疼痛有關指標水平及VAS評分比較（±s）

表3 兩組患者手術前后血清組織創傷、疼痛有關指標水平及VAS評分比較（±s）

注：CK：肌酸激酶；CRP：C反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；SP：P物質；NPY：神經肽Y；5-HT：5-羥色胺；VAS：視覺模擬量表；與本組術前比較，aP ＜0.05

組別關節置換組內固定組t值P值例數46 44 CK/U/L術前75.7±10.4 78.4±11.3 1.180 0.241術后1 d 235.7±33.8a 348.7±39.1a 14.687＜0.001術后3 d 126.4±22.4a 194.9±29.0a 12.573＜0.001 F值526.282 974.169 P值＜0.001＜0.001 CRP/mg/L術前8.0±1.2 8.3±1.3 1.383 0.258術后1 d 35.7±4.8a 42.5±6.4a 5.719＜0.001術后3 d 21.9±2.7a 30.9±4.1a 12.351＜0.001 F值833.227 671.529 P值＜0.001＜0.001組別關節置換組內固定組t值P值TNF-α/pg/mL術前14.04±1.49 14.36±1.68 1.185 0.239術后1 d 23.26±2.64a 28.94±3.09a 9.301＜0.001術后3 d 17.72±1.86a 22.85±2.63a 10.867＜0.001 F值234.999 366.995 P值＜0.001＜0.001 SP/μg/mL術前2.4±0.4 2.3±0.4 1.186 0.239術后1 d 6.2±0.8a 8.3±1.0a 11.025＜0.001術后3 d 3.1±0.5a 4.4±0.7a 10.173＜0.001 F值537.543 741.600 P值＜0.001＜0.001組別關節置換組內固定組t值P值NPY/pg/mL術前135.7±12.2 132.8±10.5 1.206 0.231術后1 d 185.4±17.4a 214.9±20.7a 7.331＜0.001術后3 d 152.1±15.2a 174.7±18.3a 6.385＜0.001 F值129.648 254.645 P值＜0.001＜0.001 5-HT/ng/mL術前148.0±16.8 143.6±18.7 1.175 0.243術后1 d 172.9±20.8a 209.4±24.8a 8.129＜0.001術后3 d 160.5±19.4a 183.0±21.7a 5.191＜0.001 F值18.368 100.819 P值＜0.001＜0.001組別關節置換組內固定組t值P值VAS評分/分術前1.3±0.4 1.3±0.3 0.000 1.000術后1 d 2.6±0.4a 3.2±0.5a 6.3＜0.001術后3 d 1.5±0.3a 1.8±0.3a 4.742＜0.001 F值124.927 408.279 P值＜0.001＜0.001

表4 兩組患者術后并發癥比較（例）

表5 兩組患者手術前后肩關節功能評分比較（±s，分）

表5 兩組患者手術前后肩關節功能評分比較（±s，分）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05

組別關節置換組內固定組t值P值例數46 44 Neer評分術前42.7±5.0 44.0±4.6 1.200 0.233術后3個月67.8±7.5a 58.9±6.4a 6.503＜0.001術后12個月86.1±8.4a 84.9±9.1a 0.695 0.489 F值431.556 390.244 P值＜0.001＜0.001 Constant評分術前40.9±4.4 41.8±4.1 1.022 0.309術后3個月64.1±7.3a 53.2±6.5a 7.473＜0.001術后12個月84.1±8.7a 82.5±9.5a 0.850 0.398 F值434.832 389.717 P值＜0.001＜0.001

表6 兩組患者手術優良率比較（例）

相較于PHILOS 內固定，半肩關節置換的優勢在于：①不需復位骨折塊，也無需重建關節面，可明顯縮短手術時間。②對軟組織剝離少，假體與骨水泥可迅速封閉髓腔，降低髓腔內出血量，進而減少術中出血量；同時可降低術后肩峰下撞擊、肱骨頭壞死、肩關節僵硬等并發癥發生率。③手術損傷較輕，術后肩袖修復良好，可迅速緩解疼痛，利于早期實施肩關節功能訓練，加速肩關節功能恢復[12-13]。

研究表明，外科手術可造成軟組織損傷，引起局部或全身炎癥反應，導致創傷、炎癥相關因子大量釋放入血[14-15]。CK在肌肉損傷后可于短時間內迅速升高，在1至3 d達到峰值，可準確反映術后肌肉損傷的嚴重程度；作為炎癥因子，CRP、TNF-α在機體出現炎癥或創傷時，其表達水平可明顯增高，且增高幅度與炎癥創傷程度成正比[16-18]。手術創傷也會造成術后疼痛，致使疼痛介質分泌增加。SP、NPY、5-HT 為疼痛介質，SP 可引起疼痛，傳遞疼痛刺激；5-HT 轉運體與疼痛高度相關，其受體介導疼痛具有特異性；NPY為致痛物質，高表達可加劇疼痛程度。研究表明，上述3種疼痛介質的表達水平與疼痛程度均呈正相關[19-21]。本研究顯示，關節置換組術后1 d、3 d 血清CK、CRP、TNF-α、SP、NPY、5-HT水平及VAS評分均低于內固定組，提示與PHILOS 內固定相比，應用半肩關節置換手術機體創傷反應較輕，疼痛介質分泌較少，主要原因為半肩關節置換對軟組織剝離較少，手術損傷小，減輕了手術對機體內環境造成的影響，且髓腔內出血少，關節內炎癥減輕，導致疼痛介質及炎癥創傷有關因子分泌減少。本研究結果還顯示，兩組術后12 個月Neer 肩關節評分、Constant 肩關節評分及手術優良率相近，兩種術式療效相當，肩關節功能恢復均良好，提示隨著后期骨折愈合、疼痛減輕以及積極進行康復功能訓練，兩種術式均能獲得滿意的臨床療效。

綜上，相較于PHILOS 內固定，使用半肩關節置換治療肱骨近端復雜性骨折能減輕手術創傷，降低疼痛介質分泌，減少并發癥，加速肩關節功能早期恢復，早期優勢顯著，但兩種術式12個月療效相當，具體選取何種術式，可依據醫院條件、骨折類型、年齡、患者意愿等情況綜合考慮。