體外沖擊波在肩關節鏡下Bankart損傷修復聯合Remplissage手術患者康復治療中的應用

李 喬，單 戰，吳京春，王 丹，薛 劍

肩關節是人體最靈活的關節，活動范圍較大，易出現關節不穩，其中以前向不穩定最為常見[1]。對于肩關節前脫位，臨床上多采用關節鏡下微創治療。研究表明，Remplissage術聯合Bankart損傷修復術可顯著降低Bankart 損傷患者肩關節脫位復發率[2-3]，但術后康復過程中易殘留肩關節后外側疼痛，體側外旋活動度、外展90°外旋活動度降低等問題。為改善術后疼痛癥狀、促進肩關節活動度快速恢復，本研究對比分析肩關節鏡下Bankart 損傷修復聯合Remplissage 手術患者術后采用體外沖擊波治療與常規康復鍛煉的效果差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①外傷性肩關節前脫位，MRI檢查發現Bankart病變合并肱骨頭Hill-sachs損傷；②術中檢查肱骨頭后方與前側關節盂形成嚙合或脫軌關系，采用關節鏡下Bankart 損傷修復聯合Remplissage術治療；③隨訪資料完整，至少隨訪1年。排除標準：①年齡＜15歲或＞40歲；②合并需要修復的Slap 損傷、肩袖撕裂、軟骨病變、盂肱關節骨關節炎等；③前關節盂缺損寬度超過25%；④Bankart 損傷修復失敗后需翻修病例。

將2017年3月-2019年12月收治、符合病例選擇標準的47例Bankart損傷合并Hill-sachs損傷患者納入研究。其中觀察組27 例，在常規康復鍛煉基礎上于術后2周開始采用體外沖擊波治療；對照組20例，術后僅行常規康復鍛煉。如表1所示，兩組年齡、性別、脫位情況比較，差異無統計學意義（P ＜0.05），具有可比性。本研究獲得醫院倫理審查委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

手術由同一手術組高年資醫生（均有10 年以上肩關節手術經驗）主刀完成。全身麻醉，行側臥位患肢牽引技術（牽引重量3 kg），取常規后側軟點入路，前方為操作入路，前上方為觀察入路。清理關節腔增生滑膜組織，新鮮化處理盂唇表面及肩胛盂骨床。肩關節外展90°、外旋90°檢查發現肱骨頭后方與前側關節盂形成嚙合或脫軌關系，遂行肩關節鏡下Bankart 損傷修復聯合Remplissage手術。

表1 兩組肩關節Bankart損傷合并Hill-sachs損傷患者術前一般資料比較

首先使用刮勺或磨鉆新鮮化處理肱骨頭缺損處骨床，使用1～2 枚帶線錨釘置入肱骨頭Hill-sachs 損傷區域，第1 枚錨釘位于上內側邊緣（圖1），如需2 枚，則可將第2 枚植入內側邊緣，注意錨釘位置不宜過低，以免固定小圓肌肌腱；尾部縫線穿岡下肌肌腱備用，錨釘尾線需正對錨釘位置穿出岡下肌腱，并在正對錨釘位置作小切口，以便后續于肩峰下間隙打結。根據患者前下方盂唇撕裂位置和程度確定錨釘置入點，通常在肩胛盂前1～7 點位置置入3～4 枚錨釘。尾部縫線縫合打結固定撕裂的盂唇及關節囊。將Hill-sachs 區域錨釘尾線收緊打結，令岡下肌腱緊貼肱骨頭缺損區域，術中探查明確缺損已完全填充。注意打結結頭需位于三角肌下間隙，避免固定三角肌，最后探查肱骨頭，明確其位于正常解剖位置。

1.3 術后康復

所有患者由同一康復治療師指導功能鍛煉，術后前4 周佩戴外固定支具于外展30°、外旋0°位。術后2周內行肩關節鐘擺訓練和聳肩訓練，肩關節周圍肌肉等長收縮訓練，肘、腕關節及手的主動活動鍛煉；2 周后行肩關節前屈及內旋鍛煉，以及各方向被動活動訓練；4 周后去除外固定支具，允許全方向主動訓練。術后8周開始進行肌肉強化運動。術后6個月逐步允許體育鍛煉。

觀察組患者術后2 周采用Storz MP100 醫用氣動彈道式沖擊波治療儀（STORZ 公司，瑞士）進行體外沖擊波治療，每周1 次，持續4 周，參數設定為0.38 mJ/mm2、1500 次、頻率4 Hz[4]。

1.4 療效評價

比較兩組術中Bankart 修復錨釘和Remplissage 修復錨釘數量。評估患者術前、術后3 個月疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[5]；使用量角器測量術前及術后6個月前屈上舉、體側外旋和外展90°外旋角度；評估術前和術后末次隨訪時美國肩肘外科協會（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分[6]及肩關節功能Rowe 評分[7]。記錄兩組患者隨訪期間感染、神經損傷、創傷性關節炎、肩關節再脫位等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗正態分布情況，符合正態分布的采用均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t 檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的計量資料行秩和檢驗，計數資料以例表示，比較采用Fisher 確切概率法。P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組使用Bankart修復錨釘、Remplissage修復錨釘數目接近（P ＞0.05，見表2）。術后切口均Ⅰ期愈合，47 例患者均獲隨訪，隨訪時間12～28 個月，平均隨訪時間17.9個月。隨訪期間無感染、創傷性關節炎、神經損傷并發癥發生，所有患者均無再次脫位。如表2 所示，兩組術后3 個月VAS 評分，術后末次隨訪ASES 評分、Rowe 評分均較術前顯著改善（P ＜0.01），但觀察組改善更明顯，兩組之間比較，差異也有統計學意義（P ＜0.01）；對照組術后6 個月體側外旋及外展90°外旋活動度均不如術前，差異有統計學意義（P ＜0.01）。觀察組術后6 個月體側外旋及外展90°外旋活動度可恢復到術前水平，但術后體側外旋與術前比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），而兩組之間比較觀察組的外旋水平顯著強于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.01），典型病例見圖1。

表2 兩組肩關節Bankart損傷合并Hill-sachs損傷患者療效比較（±s）

表2 兩組肩關節Bankart損傷合并Hill-sachs損傷患者療效比較（±s）

注：VAS：視覺模擬量表；ASES：美國肩肘外科協會

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3 討論

3.1 復發性肩關節前脫位的手術方式

肩關節前脫位多見于中青年，臨床以疼痛和活動受限為主，易復發，患者運動功能及生活質量受到嚴重影響。外科治療方式的選擇需要考慮前下方盂唇韌帶復合體張力丟失、關節盂骨性缺損、肱骨頭壓縮性骨折3個方面[8]。

對于關節盂骨缺損小于關節盂橫徑20%的患者通常采用關節鏡下單純Bankart 損傷修復術[9]。如骨性缺損超過25%，普遍認為需采用開放或關節 鏡下Bristow 術、Latarjet 修復 術[10]，復發率 在3%～10%之間[11-13]。近年來關節鏡下自體髂骨植骨修復技術發展較快[14]，但增加了髂骨的額外創傷，植入骨塊存在吸收和塑形風險；同種異體軟骨移植對于較大骨缺損療效確切[15]，但也出現內固定失效、骨吸收等并發癥。一旦肱骨頭出現較大壓縮性骨缺損即Hill-sachs 損傷時，臨床上往往采用Wolf和Pollack[16]提出的岡下肌填塞肱骨頭缺損術式，即Remplissage手術，但手術指征不甚明確。

2014年Di Giacomo等[17]提出通過肩外展90°、前屈90°時鏡下觀察是否出現嚙合或脫軌，以及術前三維CT 測量Hill-sachs 損傷寬度是否超過關節盂下方橫徑長度的83%，來綜合決定是否使用Remplissage手術。目前認為，對于較少、但合并有Hill-sachs 損傷，關節鏡下檢查符合“脫軌”或“嚙合”的病例，采用Remplissage 術有較好的臨床療效，脫位復發率在5.6%～11.8%[18-20]。

圖1 肩關節鏡下Bankart損傷修復、Remplissage術聯合沖擊波治療手術前后圖片（男，28歲，外傷性右肩關節前脫位）1A 術前X線片 1B 術前三維CT 1C 術前MRI 1D，1E 術中內窺鏡示Bankart損傷合并Hill-sachs損傷1F 岡下肌腱填塞1G Bankart損傷修復1H Hill-sachs損傷修復1I 術后1 d X線片1J 術后1 d CT 1K 術后2周接受沖擊波治療1L 術后3個月橫截面MRI 1M，1N術后6個月體側外旋及外展90°外旋活動

Bankart 損傷修復術聯合Remplissage 手術的目的是為進一步降低肩關節脫位復發率，Francesco 等[21]對 Bankart 損 傷 修 復 聯 合Remplissage 術與單純Bnakart 損傷修復術進行比較，結果證實，聯合術式能顯著降低肩關節脫位復發率（0 vs 20%），其原因在于岡下肌肌腱填塞肱骨頭缺損后，肱骨頭完整性得到恢復，有效避免再次脫位及嚙合。然而，隨著手術的大量開展，患者術后遺留肩后外側疼痛及體側外旋、外展90°外旋活動度降低等并發癥時有報道[10,22]。根據筆者經驗，通常根據肱骨頭缺損大小及深度植入1 至3 枚錨釘固定填塞鄰近區域岡下肌腱，錨釘在肩關節中立位時植入，植入位置過于靠近內側或與縫合肌腱距離過遠，以及錨釘數量過多均可能影響關節活動度。

3.2 體外沖擊波對肩關節脫位Remplissage手術康復患者的治療作用

臨床研究表明，體外沖擊波療法對于腱性疾病、股骨頭壞死、肩袖損傷、凝凍肩等骨關節疾病以及肌筋膜引起的疼痛和活動受限有較好療效[23-25]。Klüter 等[26]開展一項86 例肩袖損傷患者體外沖擊波治療的隨機對照研究，結果證實，體外沖擊波能改善疼痛癥狀，提高肩關節功能評分；Chou等[27]的臨床研究結果則顯示，對肩袖部分撕裂的運動員或非運動員患者，采用體外沖擊波治療后疼痛評分及肩關節X 線、MRI 等影像學指標均有改善。而對于肩關節脫位Remplissage手術患者，體外沖擊波的治療機制可能是通過誘導疼痛抑制因子的釋放來減輕術后疼痛癥狀，同時刺激新生血管形成，加速岡下肌腱的腱骨愈合，進而達到有效促進肩關節功能康復的目的。

前期筆者在對Remplissage 手術患者術后早期觀察中發現，不少病例出現體側外旋活動度降低的現象，這與Frantz等[28]的一篇多中心隨訪結果符合，亦與其他國外研究報道差異不大[29-30]。Frantz等[28]指出，與單獨Bankart損傷修復術相比，Remplissage 手術患者術后6 個月26%出現超過20°體側外旋角度的丟失，42%出現＞20°外展90°外旋角度的丟失，5%出現外旋乏力。術后6 個月往往被作為衡量患者能否恢復工作、運動或娛樂的一個時間節點，恢復運動能力前通常需要恢復足夠的肌肉力量和關節活動度，否則可能增加脫位復發率或其他損傷風險[31]。而在Remplissage手術后使用體外沖擊波實施物理治療，目的就在于減輕疼痛，促進腱骨愈合，促使患者早日開展有利于關節活動度的康復訓練。本研究觀察組患者實施體外沖擊波干預，術后3個月患者疼痛情況較對照組明顯好轉；術后6 個月體側外旋角度、外展90°外旋角度基本恢復正常，較好解決了Remplissage 術后外旋及外展90°外旋角度丟失問題，為患者肩關節功能的快速康復提供條件；而觀察組末次隨訪ASES 評分及Rowe 評分的改善，進一步證實Remplissage 手術后運用體外沖擊波進行物理治療可獲得更好的臨床收益。

綜上所述，對于采取Bankart 損傷修復聯合Remplissage 手術的肩關節前向不穩定患者，使用沖擊波進行康復治療可改善患者疼痛癥狀，術后肩關節活動度和肩關節功能恢復較快，但遠期療效仍有待進一步隨訪觀察。此外，本研究為回顧性研究，樣本量較少，體外沖擊波對Remplissage手術后腱骨愈合的促進作用還需要與對照組進行MRI 影像學比較研究；沖擊波治療類型、能量水平、治療頻率、干預時間對臨床療效的影響亦有待深入探討。