Latarjet術式聯合髂骨植骨治療慢性鎖定性肩關節前脫位伴Hill-sachs損傷
——附1例報道及文獻復習

周 鵬，趙茂勝，邵宏斌，楊小杰，鄧銀栓，李慎松

肩關節脫位中大部分患者為前脫位，一旦肩關節前脫位超過3 周未行手法復位，或手法復位后未行外固定致復位失敗，則演變為慢性鎖定性前脫位，遭受外傷后極易繼發嚴重血管和神經損傷。由于原盂肱關節內已形成瘢痕性假關節，且肱骨頭脫出后與周圍組織黏連嚴重，導致無法實施手法復位。臨床上通常選擇關節鏡下Bankart修補術治療此類脫位導致的Bankart 損傷，骨性關節炎嚴重者則采取關節置換術。本研究報道1例采用切開Latarjet 術式聯合髂骨植骨治療病史超過1 年的慢性鎖定性肩關節前脫位合并Hill-sachs損傷病例，現報道如下。

1 病例摘要

患者男，34 歲。2011 年2 月因外傷出現右肩關節脫位，手法復位后肩關節活動恢復正常，2018年2 月外傷后出現肩關節疼痛伴活動受限，未行復位及其他診治，疼痛逐漸緩解，但肩關節主動活動受限明顯，近日活動后疼痛加重，于當地醫院行X線片檢查提示右肩關節陳舊性前脫位，遂于2019年2月18日轉診至第九四〇醫院進行相關診治。

入院檢查：右肩外觀呈方肩畸形，前臂活動自如，未見明顯異常；右肩三角肌周圍肌肉群萎縮明顯，Dugas 征（+），右側喙肩弓壓痛陽性；肩關節抽屜試驗、恐懼試驗陽性；肩關節活動明顯受限（圖1A），無周圍血管神經損傷跡象。X 線片檢查示右側肱骨頭位于同側關節盂內下方（圖1B），考慮肩關節脫位；右肱骨大結節局部骨質改變，考慮慢性骨損傷。三維CT提示右肩關節前下盂唇改變，符合骨性Bankart 損傷合并肱骨頭后上方Hill-sachs損傷（圖1C～1E）；根據Sugaya描述的方法，測得肱骨頭后上方Hill-sachs 缺損面積為24%。MRI提示右肩關節陳舊性脫位改變，盂肱關節內瘢痕性假關節形成，肱骨頭位于前下盂唇外（圖1F）。

排除術前禁忌證，在全麻+臂叢麻醉下行右肩關節切開復位Latarjet術、髂骨取骨術和肱骨大結節Hill-sachs 損傷植骨填塞術?；颊呷∩碁┮挝?、右肩前外側入路，切口自右側鎖骨中外側1/4處、鎖骨下方2 cm處向內側走行，至喙突后做一弧形，沿三角肌、胸大肌間隙向三角肌止點延伸，長約12 cm。分離周圍組織，于三角肌及胸大肌肌間溝中找到頭靜脈并加以保護；暴露盂肱關節，可見盂肱關節有廣泛纖維組織增生，右肩呈前脫位狀態，前下盂唇骨缺損＞25%，肱骨大結節后外側可見一大小約5 cm×3 cm骨質缺損。電刀切除盂肱關節內瘢痕組織，充分松解肱骨頭周圍組織，復位后以3.5 mm克氏針固定肱骨頭至盂肱關節內，防止術中脫出。暴露喙突及聯合腱，完整分離胸小肌，以擺鋸將喙突基底部截下，磨鉆修整喙突表面，使用2.7 mm 空心鉆垂直于該平面鉆孔，距離該孔0.8 cm左右打入1枚1.2 mm克氏針。

圖1 Latarjet聯合髂骨植骨術治療慢性鎖定性右側肩關節前脫位伴Hill-sachs損傷患者手術前圖片1A 術前肩關節活動度評估示體側外旋、外展、主動內旋活動均受限1B 術前X線片示右肩關節處于前下脫位狀態1C～1E 術前肩部CT及三維重建CT示肱骨頭向前下方脫位，肱骨頭后方可見骨性缺損1F 術前MRI檢查可見原盂肱關節內“假關節”形成

術中行肩關節前抽屜試驗時存在不穩定，考慮Hill-sachs 損傷缺損較大，后期將影響肩關節前向穩定性，遂取左側髂骨處切口（長約5 cm）并暴露髂骨，根據實際肱骨頭缺損大小取0.8 cm×2.0 cm髂骨骨塊（圖2A）。將骨塊置于肱骨頭后外側缺損區，修整匹配后以2枚2.7 mm Herbert釘固定髂骨骨塊（圖2B），C 型臂X 線機透視證實股骨頭及轉位喙突處內固定位置良好（圖2C），使用磨鉆將前下盂唇骨性Bankart損傷缺損處新鮮化，經肩胛下肌中間處轉位喙突骨塊及連帶的聯合肌腱（圖2D），將1.2 mm 克氏針自肩胛盂頸部打孔置入并固定轉位喙突，經轉位喙突骨塊上的2.7 mm備用孔處向肩胛盂頸部打孔鉆入，選用適當長度的直徑3.5 mm空心螺釘（強生公司，美國）固定，C型臂X 線機下確認轉位喙突及內固定位置良好（圖2E），取出臨時固定克氏針，在原點鉆孔擰入第二枚直徑3.5 mm 空心螺釘，完成Latarjet 術式（圖2F），沖洗并使用加強縫線將關節囊與周圍組織縫合，逐層關閉切口，放置引流管。

術后予抱枕支具固定，次日開始肩關節被動鐘擺鍛煉及患肢前臂關節主動活動；3周后脫離抱枕支具保護，在康復師指導下進行肩關節主動活動訓練；3 個月開始恢復肩關節全范圍活動。術后6個月內避免投擲動作。

患者獲隨訪12個月。末次隨訪復查X線片提示右肩關節脫位術后，前下盂唇處植骨愈合良好，內固定在位，右側肱骨大結節密度不均勻增高，脫位已糾正（圖2G）。如表1所示，術后1、3、12個月美國肩肘外科協會（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分、美國加州大學（Univesity of California at Los Angels，UCLA）評分、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及肩關節活動度均較術前改善，末次隨訪時右肩關節功能基本恢復正常（圖2H）。隨訪期間未有脫位復發，查體恐懼征陰性，患者對手術療效滿意。

2 討論

2.1 切開復位Latarjet手術的治療優勢

慢性鎖定性肩關節脫位臨床上較為少見。有研究表明在肩胛下肌保持完整的前提下，Latarjet手術治療效果較為滿意。

圖2 Latarjet聯合髂骨植骨術治療慢性鎖定性右側肩關節前脫位伴Hill-sachs損傷患者術中、術后圖片2A 取0.8 cm×2.0 cm自體髂骨2B Hill-sachs植骨填塞術后，可見自體髂骨骨塊固定牢靠，肱骨頭處缺損填塞滿意2C X線片示肱骨頭處骨塊填塞、臨時克氏針固定位置滿意2D 喙突處截下骨塊，可見移植骨塊及聯合肌腱2E X線片示喙突骨塊及髂骨骨塊固定滿意，肩關節復位良好2F 喙突轉位術后見喙突骨塊固定良好2G 術后12個月復查X線片提示右肩關節脫位已糾正，前下盂唇處植骨愈合良好，內固定在位 2H 術后12個月肩關節外展、前屈、內旋活動度均明顯改善

表1 患者手術前后觀察指標比較

Latarjet 手術是治療肩關節前脫位致骨性Bankart 損傷的經典術式，據報道其術后復發率在0～8%。通常認為，肩關節前下盂唇骨性Bankart缺損＞25%者采用全鏡下Bankart損傷盂唇修復易出現術后復發；Latarjet 手術則可通過轉位的骨性阻擋，有效提高肩關節穩定性。

Yang等、McHale等認為，肩關節前脫位中前下盂唇骨缺損＞25%或合并Hill-Sachs 損傷面積＞30%是Latarjet 手術的絕對適應證。有學者采用Latarjet 手術治療102 例合并Hill-Sachs 損傷的肩關節前脫位患者，平均隨訪59個月，復發率僅為4.9%，療效良好。

結合文獻，就本病例而言，選擇開放Latarjet術式主要考慮以下幾點：①盂肱關節內已形成瘢痕，同時還存在肩關節后方關節囊攣縮等軟組織阻擋因素，加之肱骨頭缺損并卡壓至關節盂前下緣形成骨性阻擋，如果施行閉合復位，則有肱骨外側頸骨折及血管神經損傷的風險。②與傳統Bristow手術相比，Latarjet術中喙突轉位所需骨塊＞2 cm，其產生的骨性阻擋可有效恢復肩關節前向不穩。③慢性鎖定性前脫位極大限制了關節鏡術中操作；此外，相較于關節鏡下操作，切開復位Latarjet手術暴露喙突時更能避免血管及腋神經損傷；還可通過轉位的喙突骨塊增加患者肩胛盂缺損面積，利用喙突韌帶聯合腱和肩胛下肌后側對肩關節形成懸吊固定，加強穩定性。

有報道指出，Latarjet手術后再脫位或半脫位、肩關節骨關節炎等并發癥發生率較高，外旋、內旋活動度也有降低表現。本病例Latarjet手術后1年隨訪肩關節活動度前屈、外展、內外旋活動均較術前明顯好轉，未有再脫位和繼發性肩關節骨性關節炎發生，原因主要在于術中將喙突骨塊固定在與肩盂關節面平齊或更加偏內的位置，減少了術后康復階段肩關節內外旋活動時移植喙突骨塊與肱骨頭發生碰撞的風險，有效降低骨性關節炎的發生率；隨訪時間較短也可能是其原因之一。

2.2 自體髂骨植骨術的應用價值

當肩關節發生前脫位時，肱骨頭處Hill-sachs損傷面積是評估肩關節穩定性的重要因素。Kazel等的尸體解剖研究結果證實，經肱骨頭前上方行填塞植骨可用于治療缺損面積較大的Hill-sachs 損傷。Lacheta 等亦認為，自體髂骨填塞植骨、岡下肌修補、部分關節置換術均可被用來治療復發性肩關節脫位所伴發的Hill-Sachs損傷。

肱骨頭Hill-sachs 填塞植骨具有以下特點：①可完成解剖重建，不需破壞股骨頭處周圍組織；②通過骨性阻擋較好完成對肩關節不穩的治療。雖然本研究患者術前CT 測量肱骨頭后方缺損未超過30%，但考慮患者長期處于肩關節脫位的狀態，且Latarjet術后肩關節依舊不穩定，遂在肱骨頭后方行髂骨植骨術。需要強調的是，對于股骨頭后方缺損＞40%的巨大缺損及重度骨質疏松病例，選擇此方法需要格外慎重，后期極易因肩關節骨性關節炎加重而不得不施行肱骨頭置換術。正是基于這種考慮，有學者建議對肱骨頭缺損40%～50%以上的年輕患者，采取旋轉近端截骨術或肱骨頭置換術。

在關節盂和肱骨頭均出現嚴重骨質流失的情況下，Di Giacomo 等推薦帶肱骨頭植骨手術的Latarjet手術。先后有學者成功運用同種異體肱骨頭 來 矯 正Hill-Sachs 撞 擊 病 變。Haber 等則采取同種異體骨移植技術同時治療肩胛盂和肱骨頭骨丟失，療效滿意，為需行全肩關節置換術的患者，尤其是年輕、運動量較大者提供替代方案。

自體髂骨填塞治療肱骨頭缺損主要是通過填充骨缺損、恢復肱骨頭解剖關系、擴大肱骨頭關節面弧度來預防肱骨頭與關節盂脫軌，從而維持盂肱關節穩定。Diklic等報道一組病例，13例患者肱骨頭骨缺損占關節面的25%～50%，均采用股骨頭自體骨移植，平均隨訪54 個月，其中12 例肩關節穩定，1 例出現肱骨頭骨壞死；Patel等對18例肱骨頭缺損面積超過25% 的患者進行自體肱骨頭骨移植手術，平均隨訪50 個月，其中16例患者恢復正常工作。

綜上所述，對于慢性鎖定性肩關節前脫位，切開復位Latarjet 手術聯合自體髂骨填塞植骨可有效重建肩關節前方穩定性，肩關節功能恢復良好，效果滿意。但需積累病例，對術后肩關節退行性改變和再復發率進行長期評估。