不同產次自然分娩對產婦分娩不良事件及盆底結構功能的影響

王小倩 古立娟 梁云香 石尖兵 羅輝 劉芳宏 周蕾

【摘要】 目的 探討不同產次自然分娩對產婦分娩不良事件及盆底結構功能的影響。

方法 選取2018年1月至2019年1月期間于醫院產科自然分娩的產婦120例。按產次不同進行分組，初產婦60例為對照組，二次自然分娩產婦60例為觀察組。利用盆底超聲檢查觀察并比較兩組產婦盆底結構功能的變化。

結果 觀察組產后直腸膨出、子宮脫垂、會陰體過度活動、尿道內口呈漏斗樣的發生率分別為20.00%、50.00%、40.00%、26.67%，高于對照組初次自然分娩產婦的3.33%、23.33%、13.33%、6.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組膀胱頸活動度、最大Valsalva狀態時膀胱后角、膀胱頸傾斜角、膀胱頸旋轉角，以及肛提肌裂口面積均大于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。

結論 分娩可損傷膀胱尿道等盆底結構和周圍支持結構，影響盆底功能，二次分娩影響更大。

【關鍵詞】 產次;自然分娩;盆底結構;盆底功能障礙性疾病

中圖分類號：R445.1;R714 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.009

【Abstract】 Objective To explore the influence of different times of natural childbirth on adverse childbirth events and pelvic floor structures and functions.

Methods 120 cases of natural childbirth women in the obstetric department of the hospital between January 2018 and January 2019 were selected. They were grouped according to different times of childbirth， 60 cases of primipara were selected as control group， and 60 cases of the second natural childbirth in observation group. Pelvic floor ultrasound was used to observe and compare the changes of pelvic floor structures and functions between the two groups.

Results The incidence of postpartum rectal prolapse， uterine prolapse， excessive perineal movement， and funnel-like appearance of internal urethral orifice in the observation group were 20.00%， 50.00%， 40.00%， and 26.67%， respectively， which were higher than those in the control group （3.33%， 23.33%， 13.33%， 6.67%， respectively）， and difference was statistically significant （P < 0.05）. Bladder neck mobility， back bladder angle at maximum Valsalva state， bladder neck tilt angle， bladder neck rotation angle， and levator anal fissure area in the observation group were all larger than those in the control group， with significant differences （P < 0.001）.

Conclusion Childbirth can damage pelvic floor structures such as bladder and urethra and surrounding support structures， and affect pelvic floor function. The effect of secondary delivery is greater.

【Key words】 parturition time; natural childbirth; pelvic floor structure; FPFD

分娩為一種生理現象，女性懷孕時，盆底的組織結構可被增大的子宮長時間壓迫;經陰道自然分娩和剖宮產分娩也可造成盆底組織結構的損傷，導致其功能發生改變，自然分娩因極度牽拉伸展盆底肌肉和組織結構，導致盆底肌肉、韌帶等發生斷裂損傷，多次分娩者甚至可造成盆底周圍神經的永久性損傷[1～3]。因女性妊娠分娩時可嚴重損傷盆底組織的正常生理功能，是目前引發女性盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfunction，FPFD）的主要因素[4]。女性患該病后常會出現便秘、性功能障礙等一系列病癥，嚴重影響患者的生活質量和生存狀態[5]。由于分娩對女性盆底結構的損傷不可避免，因此，實現對分娩后女性盆底結構及功能的恢復具有重要現實意義。影像學檢查方面，經會陰盆底超聲檢查對女性盆底詳細結構的顯示較為清晰。研究顯示[6]，經會陰盆底超聲可以對膀胱尿道后角、盆膈裂孔以及膀胱頸移動度進行準確動態的觀察，還可以對具體的指標參數進行量化測量，對預測盆底功能障礙性疾病的發生發展有重要意義。另外，經會陰盆底超聲檢查既安全、快捷又可以立體地顯示盆底結構和評測盆底機能，為臨床的診斷治療以及病情的評估提供有力的依據[7]。目前，有關超聲診斷檢查二次自然分娩后女性盆底結構的報道少見，現通過盆底超聲檢查觀察二次自然分娩對女性盆底結構的近期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月期間于我院產科自然分娩的產婦120例，進行產后（6～9周）復查。按產次不同進行分組，初產婦60例為對照組，二次自然分娩產婦60例為觀察組。其中，對照組產婦年齡為26～39歲，平均（32.74±5.01）歲;體重47～76 kg，平均（64.93±8.52） kg;分娩時間38～42周，平均（40.6±0.4）周，胎兒出生體重3～4 kg，平均（3.4±0.6） kg，均為自然分娩。觀察組產婦年齡25～38歲，平均（31.63±4.99）歲;體重46～75 kg，平均（63.82±7.41） kg;分娩時間38～42周，平均（40.2±0.6）周，胎兒出生體重3～4 kg，平均（3.3±0.5） kg，均為自然分娩，以上所有產婦均為單胎且進行過會陰側切術，臨床資料顯示并無應用激素史以及盆腔手術史，兩組產婦的年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：均為足月自然分娩產婦;意識清楚;患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：其他臟器嚴重疾病者;不愿參加此項研究者;精神疾病者;感染性尿失禁者;神經源性尿失禁者;有婦科疾病手術史、泌尿系疾病手術史者。所有檢查治療均通過醫院倫理委員會批準。

1.3 方法

所有研究對象均選用美國GE公司生產的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀進行經會陰盆底超聲檢查，選用RAB4-8L腔內探頭和4～8 MHz頻率，檢查前讓患者排空膀胱，檢查時患者取截石位，暴露會陰部，在探頭處涂抹耦合劑，然后探頭上戴避孕套，在恥骨聯合下緣將探頭貼緊皮膚，進行超聲成像觀察測量。檢查時，調整探頭位置，使恥骨聯合、陰道、膀胱、肛管和尿道能清晰地顯示于盆底標準正中矢狀面上，測量平靜狀態下和Valsalva時，膀胱基底部切線與尿道內口之間形成的角度，即為膀胱尿道后角;測量膀胱頸移動度時，將參考線定位恥骨聯合下緣的水平線，在平靜狀態下和Valsalva時，測量膀胱頸內口到恥骨聯合下緣水平線的距離，用負數表示膀胱頸內口在恥骨聯合下緣水平線上方的距離，用正數表示膀胱頸內口在恥骨聯合下緣水平線下方的距離，兩個狀態下所測得的距離之差即為膀胱頸移動度;將肛門直腸角與恥骨聯合下緣兩點之間的連線定位于中軸線上，然后進行三維掃描重建，顯示盆膈裂孔的形態，不斷調整圖像上裂孔的大小，當成為最小裂孔時，將其定位標準測量平面，再根據標準平面測量盆膈裂孔的面積大小[8]。盆底結構異常超聲標準：（1）子宮脫垂指Valsalva狀態時宮頸最下緣位于恥骨聯合參考線上<15 mm。（2）會陰體活動過度指Valsalva狀態時肛直腸角最下緣位于恥骨聯合參考線下>15 mm。（3）直腸膨出指Valsalva狀態時直腸在肛直腸角處與肛管呈銳角膨出[8]。

1.4 觀察指標

（1）分娩不良事件：產后直腸膨出、子宮脫垂、會陰體過度活動、尿道內口呈漏斗樣發生率;（2）盆底功能指標：膀胱頸活動度（BND）;（3）盆底結構指標：最大Valsalva狀態時膀胱后角（Av）、膀胱頸傾斜角（θv）、膀胱頸旋轉角（θ），以及肛提肌裂口面積（Sv）。

1.5 統計學方法

將所有數據錄入Excel表格，應用SPSS 24.0分析軟件進行統計學分析，其中，膀胱頸活動度、最大Valsalva狀態時膀胱后角、膀胱頸傾斜角、膀胱頸旋轉角，以及肛提肌裂口面積屬于計量資料，使用均數±標準差表示，行t檢驗;直腸膨出、子宮脫垂、會陰體過度活動、尿道內口呈漏斗樣等計數資料使用[n（%）]表示，比較行χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果

2.1 兩組自然分娩產婦不良事件發生率比較

觀察組產后直腸膨出、子宮脫垂、會陰體過度活動、尿道內口呈漏斗樣的發生率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組自然分娩產婦盆底結構各項指標比較

觀察組膀胱頸活動度、最大Valsalva狀態時膀胱后角、膀胱頸傾斜角、膀胱頸旋轉角，以及肛提肌裂口面積均大于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。見表2。

3 討 ?論

盆底結構由肌肉以及韌帶組成，兩者相互作用依附在骨骼上，其間穿行神經與血管。女性盆底的骨盆出口是由多層肌肉和筋膜封閉，是人體軀干部位的最底處，盆底的骨性結構由恥骨、尾骨、坐骨構成，由內向外的結構包括盆膈內層、泌尿生殖膈內層以及會陰部淺筋膜和肌肉外層，尿道、陰道和直腸是腹側到背側的結構順序[9]。盆底結構在女性身體中發揮著至關重要的作用，直接影響到了女性的排泄與生殖功能。妊娠與分娩均為導致女性盆底功能障礙性疾病的主要影響因素[10]。隨著妊娠期子宮逐漸增大，由于重力作用慢性牽拉盆底結構，導致盆底不同程度的軟組織損傷;另一方面，女性體內的激素水平會隨妊娠發生變化，導致盆底結締組織膠原代謝改變，進而使得盆底支持結構逐漸變弱。同時，女性在分娩時胎兒頭部會對盆底結構造成擠壓，在肌肉的高度擴張下，盆底結構被延長拉伸，從而使盆底結構的神經發生改變，連接盆底結構的結締組織也會被強行分離[11]。此外，若孕婦存在難產，一般使用器械助產，更會進一步加大對尿道周圍組織以及盆底結構的損傷[12]。通常情況下，盆底功能障礙性疾病會導致女性出現子宮脫垂、陰道前后壁脫垂、壓力性尿失禁，以及性功能障礙等癥狀。隨著國家二胎政策放開以及人口老齡化加重，盆底功能不全患者發病率越來越高，嚴重影響患者的日常生活。分娩和妊娠時，盆底結構組織為維持整體性和正常的生理功能發生了重塑，因此，盡早評估盆底機能變化，并進行干預治療，是改善患者癥狀，提升患者生活質量的重要措施之一[13]。

MRI是檢查盆底結構的多種影像學方法之一。MRI檢查無電離輻射，對軟組織分辨率高，可同時顯示盆底前、中、后三個腔室，可在同一時間顯示盆腔的器官和支持結構，具有良好的分辨率[14]，但檢查費用高，時間長，存在一定的禁忌，如體內有金屬節育器或心臟起搏器者，臨床應用受到一定限制，超聲檢查對軟組織具有較高分辨率，且無電離輻射物、檢查禁忌證，重復性好，可經陰道、會陰及陰道前庭等途徑了解盆底解剖及功能[15]。經會陰盆底超聲可以對膀胱尿道后角、盆膈裂孔以及膀胱頸移動度進行準確動態的觀察，還可以對具體的指標參數進行量化測量，對預測盆底功能障礙性疾病的發生發展有重要意義[16]。經會陰盆底超聲檢查既安全、快捷又可以立體地顯示盆底結構和評測盆底功能，為臨床的診斷治療以及病情的評估提供有力的依據[17]。由于正常女性的尿路控制系統主要通過尿道、膀胱、韌帶、神經肌肉群等之間互相作用完成，任何一個環節出現問題都會對整個尿路控制系統造成影響[18～20]。因此，盆底結構作為尿路控制系統其中的關鍵一環，其功能的好壞直接關系到了尿路控制系統的整體功能。本文選定的機能參數如膀胱頸活動度、最大Valsalva狀態時膀胱后角、膀胱頸傾斜角、膀胱頸旋轉角，以及尿道內口呈漏斗樣等，與尿路控制系統的功能直接相關。其中，膀胱頸活動度增加以及尿道內口呈漏斗樣在臨床中通常被認為與壓力性尿失禁直接相關。本文觀察組產婦各項數據均高于對照組，且尿道內口呈漏斗樣的發生率更高，說明二次分娩和妊娠比初產婦更容易損傷盆底結構，與文獻報道相符[21]。而后通過經會陰盆底三維超聲檢查，顯示肛提肌裂口面積的形態，更加全面了解盆底結構功能變化，本文觀察組患者肛提肌裂口面積大于對照組，與文獻報道相符[22～23]，說明妊娠和分娩比較容易損傷肛提肌裂口這一薄弱部位。

綜上所述，分娩可損傷膀胱尿道等盆底結構和周圍支持結構，影響盆底功能，二次分娩影響更大。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-01-11 修回日期：2021-05-06）

（編輯：王琳葵 潘明志）