Rhupus綜合征延遲診斷1例臨床分析

王君雅 薛利敏 羅昆 曲藝 王沛然

【摘要】目的：探討Rhupus綜合征的臨床特征、診斷方法及延遲診斷原因。方法：結合1例老年男性類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis， RA）重疊系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE），即Rhupus綜合征患者的臨床資料進行討論，闡述RA重疊SLE的隱蔽性及造成延誤診斷的原因。結果：Rhupus綜合征起病隱匿，當類風濕性關節炎病情加重且出現多系統損害如白細胞低、漿膜腔積液時要警惕合并系統性紅斑狼瘡的可能。結論：類風濕性關節炎重疊系統性紅斑狼瘡時容易誤診，盡早行抗核抗體譜檢驗，以免延誤診治影響預后。

【關鍵詞】Rhupus綜合征，類風濕性關節炎，系統性紅斑狼瘡

[中圖分類號]R593.241 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）05-0201-02

1 臨床資料

患者，男性，70歲，主因咳嗽、咳痰、伴胸悶氣短3月余于2020年3月26日入我院呼吸科?；颊哂?月前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，為白色稀痰，伴胸悶氣短，遂就診于當地醫院，當地化驗：血常規：白細胞2.95（10^9/L），中性粒細胞計數 1.91（10^9/L），中性粒細胞百分比 94.7（%），紅細胞 3.9（10^12/L），血紅蛋白 107（g/L），血小板 103（10^9/L）；胸部CT：雙側胸腔積液；腹部超聲：膽囊壁毛糙；PET/CT診斷報告：①右肺下葉斑片影，代謝增高，考慮炎性病變可能性大，建議抗炎治療后隨訪觀察，必要時對右肺病變活檢以除外不典型腫瘤可能；右肺及氣管隆突下高代謝淋巴結，考慮與右肺病變同源：左側腋窩可見無代謝小淋巴結，考慮反應性增生可能性大；全身其他部位未見明顯惡性腫瘤高代謝病灶。②雙側放射冠區多發腔隙性腦梗塞；③左側上頜竇炎；④前列腺鈣化；⑤脊柱退行性改變。當地診斷為“胸腔積液、膽囊炎”，予抗炎、消炎利膽、胸膜腔積液置管引流等治療后病情稍好轉出院。出院后3 d上述癥狀再次出現，且逐漸加重，就診于我院呼吸科，呼吸科以“胸腔積液性質待查”收入院治療?；颊咦园l病以來精神差，腹脹厭食，體重減輕約10kg。既往患類風濕性關節炎病史5年，間斷口服來氟米特片及骨化三醇治療，病情時好時壞。入院查體：T 36.0℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，H 174.0cm，W 52.0kg。發育正常，營養差，精神差，皮膚彈性差，消瘦，輪椅入病房，皮膚無紅斑、皮疹，舌表面干燥有裂紋，無猖獗齒，雙肺呼吸音稍低，兩肺可聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，心率90次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢指凹性水腫。雙手中指、食指天鵝頸畸形，雙腕關節活動明顯受限。其他各關節無明顯腫脹、壓痛及活動受限。病理反射未引出。輔助檢查：血常規：白細胞 2.44（10^9/L），中性粒細胞計數 1.75（10^9/L），淋巴細胞計數 0.50（10^9/L），中性粒細胞百分比 71.9（%），紅細胞 3.88（10^12/L），血紅蛋白 105（g/ L），紅細胞壓積 33.90（%），血小板 104（10^9/L），C反應蛋白 26.88（mg/L）。胸部正位片：兩側肋隔角變鈍；腹部超聲：膽囊壁毛糙、脾內鈣化灶，肝、胰、雙腎未見異常。

1.1診療經過 我院呼吸科診斷為“胸腔積液性質待查，類風濕性關節炎、膽囊炎”，予對癥營養支持及抗炎等治療?？紤]患者胸水情況結核、免疫可能性大，腫瘤、炎癥導致可能性低，為明確積液性質于4月1日轉胸外科行胸膜活檢，4月2日在全身麻醉方法下行胸腔鏡下胸膜粘連松解+胸膜活檢+胸腔閉式引流術。術中見：胸腔粘連，可見少許淡黃色滲液，未見明顯腫物，以電鉤分離粘連后，于后縱膈胸膜取組織兩塊送病理活檢，4月7日胸外科醫生與病理科溝通：切除物主要表現為淋巴細胞浸潤，考慮免疫性疾病可能性大。經風濕免疫科會診后考慮“系統性紅斑狼瘡 IgG4相關疾??？”，于4月8日轉入風濕免疫科診治。轉入風濕免疫科后檢查及化驗回報：4月8日胸部CT：兩肺感染性病變兩側胸腔積液，主動脈硬化?；灮貓螅?020-04-08 生化：★白蛋白（溴甲酚綠法）30.30（g/L）↓，白球比 0.8↓，★鉀2.98（mmol/L）↓，★鈉134.8（mmol/L）↓，★鈣 1.89（mmol/ L）↓，★磷 0.54mmol，肝、腎功能正常；血常規：★白細胞 2.83×109/L，中性粒細胞計數 1.99×109/L，中性粒細胞百分比 70.2（%）↑，★紅細胞 3.80×1012/L，★血紅蛋白 101g/L，血小板 103×109/L；C反應蛋白 103.9mg/L， 血沉67mm/h； 尿常規正常；抗核抗體譜：抗核抗體（IIF）陽性，抗核抗體 412AU/mL，抗雙鏈DNA抗體（+）149 IU/mL、抗Ro-52抗體 251 AU/mL、抗核糖體P蛋白抗體115AU/ mL、抗核小體抗體339AU/mL、抗組蛋白抗體 412AU/mL；類風濕性關節炎相關抗體：抗核周因子（+）、抗CCP抗體72.3U/mL、類風濕因子 227AU/mL。免疫球蛋白IgG分型測定：免疫球蛋白G 27.5（g/L），免疫球蛋白IgG1 16.8（g/ L），免疫球蛋白IgG2 4.77g/L，免疫球蛋白IgG3 0.26（g/ L），免疫球蛋白IgG4 8.3（g/L）；尿常規正常。免疫球蛋白：IgG 2220.00（mg/dl）↑，IgE 361.00（IU/mL）↑，補體C3 48.10（mg/dl）↓，補體C4 13.30（mg/dl）↓；胸膜組織活檢病理：間質纖維組織增生明顯，伴玻璃樣變性，部分間質可見漿細胞、淋巴細胞浸潤，結合免疫組化，漿細胞所占比例大約為60%，淋巴細胞所占比例大約為40%，IgG4陽性比例約為20%，結合臨床考慮為慢性胸膜炎可能性大。

1.2最后診斷 ①Rhupus綜合征（RA重疊SLE）；②低蛋白血癥；③電解質紊亂。予甲潑尼龍40mg靜脈注射，硫酸羥氯喹口服及繼續抗感染、糾正電解質紊亂、糾正低蛋白血癥、營養支持等治療；治療1d患者精神、飲食較前好轉，腹脹癥狀消失；治療2 d復查血常規白細胞恢復正常；治療1周，患者咳嗽、咳痰及胸悶、氣短較前明顯減輕，可自行下床活動，予靜脈注射環磷酰胺0.2g/周，我科住院2周?；颊呖人?、咳痰及胸悶、氣短癥狀基本消失，復查胸片胸腔積液基本消失，血沉及C反應蛋白明顯下降，免疫球蛋白及補體接近正常，帶藥出院，出院后患者服用甲潑尼龍片30mg/d， 硫酸羥氯喹 0.2 2/d。定期門診復查，甲潑尼龍逐漸減量，間斷靜點環磷酰胺0.4/2周，隨訪至今，病情穩定，無胸悶、氣短及關節腫痛發作。

2 病例特點及診斷分析

老年男性，慢性病程，急性加重，既往類風濕性關節炎病史5年，診斷明確；此次以咳嗽、咳痰伴胸悶氣短、食欲不振為主要臨床表現；診斷分析：①患者有明確診斷的RA病史5年，雙手小關節對稱性受累，手指多關節變形，化驗RF、CCP、抗核周因子抗體均陽性，血ESR、CRP均高，符合RA診斷；②患者有ANA、ds-DNA、抗核糖體P蛋白抗體、抗組蛋白抗體等多種自身抗體陽性、低補體血癥、白細胞低、胸腔積液，亦符合SLE診斷。該患者RA重疊SLE，故臨床稱為Rhupus綜合征[1]。

3 討論

Rhupus綜合征是指同時或先后出現RA與SLE的特征性臨床表現的一組綜合征，臨床上較少見。國內外病例組研究中，Rhupus綜合征均好發于中青年女性，多以RA起病，但亦有同時起病或以SLE首發的病例，且以RA臨床癥狀和體征表現突出[2-3]，本例患者以RA為首發癥狀，大約5年后出現SLE表現，與上述研究相符；Rhupus綜合征均好發于中青年女性，老年男性患者較少見，是造成延誤診治的主要原因。

老年RA患者出現胸腔積液要想到如下可能：RA本身引起、合并結核、腫瘤或者其他結締組織??；RA患者約10%～30%可出現胸膜和肺的損害，常見的損害有胸膜炎、間質性肺炎、肺間質纖維化、肺類風濕結節、肺血管炎和肺動脈高壓，其中肺間質纖維化和胸膜炎最為常見。相關研究提示，RA相關肺部病變患者43.5%合并胸膜病變，83%表現為胸膜局限或不規則增厚，17%為少量胸腔積液，雙側較多見[4]。 本例患者經PET-CT檢查、胸膜活檢排除結核、腫瘤，結合血液系統損傷、胸腔積液、心包積液、多種自身抗體陽性，診斷為Rhupus綜合征明確，因此，類風濕性關節炎患者合并胸腔積液時要盡早完善抗核抗體譜檢驗，以免延誤診治，影響預后。

綜合國內外文獻發現， Rhupus綜合征患者的遺傳學特征、臨床特征和血清學特征表現為RA和SLE的重疊[5]，在治療上也與RA有不同。Rhupus綜合征一般單病種規范藥物治療反應差，RA與SLE在激素應用原則上有較大不同，RA主張小劑量、短療程，而治療SLE激素是最重要、最有效的藥物，也是治療SLE的基礎藥[6]，因此盡早明確診斷，予合適劑量激素治療對改善預后很重要。此患者遷延3個月余才明確診斷，導致病情持續進展，食欲差得不到改善，出現低蛋白血癥、各種電解質紊亂，導致恢復周期長，影響預后。

總之，Rhupus綜合征是以嚴重關節炎和相對較輕的系統癥狀為特征的RA和SLE重疊綜合征。在高度懷疑Rhupus綜合征時，盡早進行特異性抗體檢測對本病盡早診斷十分必要。以往研究提示Rhupus綜合征預后好于SLE但較RA差，因此及早診斷對選擇更合理的治療方案對改善預后有重要意義。男性狼瘡患者一般預后不佳，早診斷對改善預后尤為重要。

參考文獻

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[6] 栗占國， 張奉春， 曾小峰. 風濕免疫學高級教程[M]. 北京： 中華醫學電子音像出版社， 2017： 103.

作者簡介：王君雅（1973.12-），女，漢族，河北省石家莊市人，現就職于河北燕達醫院風濕免疫科，副主任醫師，學士學位，研究方向：系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、痛風等疾病中西醫結合治療。E-mail：junya898@163.com