正畸-牙周聯合治療重度扭轉上中切牙一例

邱綺虹 譚觀艷 梁惠儀 李兵 劉婷婷

【摘要】牙齒扭轉會引起鄰牙和對 牙傾斜、錯位，導致口腔咬合關系紊亂。前牙扭轉還影響美觀。維持扭轉牙矯正后的穩定是治療扭轉牙的難點。本文報道1例通過正畸和牙周聯合治療矯正嚴重扭轉的上中切牙并防止復發的病例。

【關鍵詞】扭轉牙，復發，牙齦嵴上纖維環切術，早期矯治

【中圖分類號】R322.4+1 ? 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）09--03

前言

扭轉牙是一類常見的錯畸形，病因尚不明確。據文獻報道，中切牙扭轉的病因可能有以下幾種：（1）牙列擁擠使中切牙萌出道改變[1];（2）多生牙、先天缺牙或腭裂使中切牙錯位扭轉[2];（3）替牙期乳牙滯留使恒牙萌出異?；蛉檠劳鈧购阊腊l育異常[3];（4）遺傳因素包括咀嚼肌和頜骨形態異常[4]。扭轉牙圍繞牙長軸扭轉的角度不同，扭轉程度分為輕度（5-10°）、中度（11-35°）、重度（>35°）[2]。扭轉牙影響牙列咬合功能、下頜運動功能和美觀[5]。目前，正畸治療是糾正扭轉牙的主要方法。然而，扭轉牙糾正后復發是正畸治療的主要問題，如何在矯正扭轉牙后維持長久的穩定顯得尤為重要。防止扭轉牙復發的方法包括：（1）過度矯正;（2）延長保持的時間;（3）盡早治療;（4）矯正牙齒時在根尖形成足夠的骨組織以支持其位置;（5）取得良好的平衡;（6）牙齦嵴上纖維切斷術[2， 6]。本文展示了一例替牙期右側上頜中切牙重度扭轉的患者通過正畸-牙周聯合治療的過程，結合多種方法矯正扭轉牙并防止復發，最終達到重建功能、改善美觀的目標。

1 ?病例資料

1.1 一般情況 ?患者女，8歲，替牙期。以“前牙歪斜”為主訴于2018-08-31來中山大學附屬口腔醫院就診?？趦葯z查見第一磨牙為中性關系，前牙淺覆蓋、淺覆。右側乳中切牙已脫落，左乳中切牙松Ⅱ°。上頜右中切牙切端萌出，嚴重扭轉90°，唇側朝向近中，腭側朝向遠中，牙冠輕度唇向傾斜。上頜左中切牙未萌。診斷為Angle Ⅰ 類錯。X光全景片顯示：上頜右中切牙嚴重扭轉90°，左側中切牙位置正常;上中切牙區未見多生牙及其他頜骨病變，上頜中切牙牙根發育約1/4長度（圖1）。

1.2 治療計劃 ?拔除左側乳中切牙，待雙側中切牙萌出冠2/3后開始正畸。采用“改良鑄造舌弓”和片段弓糾正上頜右中切牙的扭轉，然后進行右上中切牙牙齦嵴上纖維切斷術，并保持。

2治療過程

2.1 正畸矯正右上中切牙

拔除左側乳中切牙，10個月后上頜雙側中切牙萌出冠2/3。如圖2所示，雙側上頜第一磨牙和第二乳磨牙帶環。同時在雙側后牙區使用玻璃離子墊高咬合，解除前牙的咬合干擾，為中切牙扭轉的矯正提供空間。使用“改良鑄造金屬舌弓”，通過橡皮鏈彈性牽引，形成一對力偶，糾正扭轉。2個月后，雙側上頜中切牙粘上托槽，用0.012英寸的鎳鈦片段弓進一步精細糾正扭轉（圖3）。再歷時2個月后，右上中切牙的扭轉完全糾正（圖4）。拆除上頜牙列的矯正裝置，在雙側上頜中切牙唇側采用0.016*0.022英寸鋼絲粘接固定維持2個月，然后進行牙齦環切術。

2.2 牙齦嵴上纖維切斷術

術前1周對患者進行齦上潔治，并進行口腔衛生指導，使患者保持良好的口腔衛生。術前用安爾碘對口腔進行消毒。用3%斯康杜尼對11、12、21、22的唇側進行局部浸潤麻醉，11、12、21、22的腭側行切牙神經阻滯麻醉。以11號手術刀片沿著右上中切牙唇腭側及鄰面齦溝切入，保持刀片與牙根表明平行，深達牙槽嵴頂，將牙槽嵴頂纖維和橫隔纖維切端，避免損傷游離齦和附著齦。采用生理鹽水浸濕的紗布壓迫傷口30分鐘止血（圖5）。術后指導患者24小時內避免刷牙，24小時后可以刷牙，避免損傷傷口，并用0.1%的西吡氯銨含漱液含漱1周，每日2次。1周后復查，右上中切牙牙齦恢復良好。

2.3 保持

患者繼續戴鋼絲維持3個月。術后6個月復查，牙齒位置保持良好，牙齦色、形、質正常，探診無出血（圖6）。術后1年復查，右上中切牙輕度扭轉5°，牙齦色、形、質正常，探診無出血（圖7）。

3討論

3.1 選擇有效安全的正畸方法是矯正扭轉牙的關鍵。

矯正扭轉牙常規使用“2*4方絲弓矯治器”，將托槽粘接在牙齒的唇側，依靠鄰牙作為支抗牙。這種方法用于矯治嚴重扭轉牙有三個缺點：（1）托槽承受矯正弓絲的力量過大，容易脫落，增加患者復診次數和費用，也延長了療程，效果欠佳[7];（2）上頜中切牙的鄰牙——即上頜側切牙牙根比較細小，作為支抗承受過大的力量容易導致牙周或牙髓的損傷，繼而發生牙髓炎、牙髓壞死、牙根吸收等并發癥;（3）于替牙期患者而言，新萌出的恒牙前牙牙根并未完全發育，乳前牙牙根細小，并多數已經發生牙根吸收，難以提供穩定安全的支抗。尋求更加有效且安全的正畸方法是矯正扭轉牙成功的關鍵。徐紹丹等[8]采用"改良Nance弓附牽引鉤+2×4矯治技術"對18例上頜中切牙重度扭轉患者實施矯治，先利用“改良Nance弓附牽引鉤"的力偶原理將扭轉牙的重度扭轉轉化為中度扭轉，再用2×4矯治技術對扭轉牙進行三維方向的排齊整平，能有效快速地矯正牙齒，排齊牙列。本病例在正畸第一階段使用的“改良舌弓”以兩側第一磨牙和第二乳磨牙為強大和穩定的支抗，通過形成對偶力的橡皮鏈牽引，能有效發揮旋轉移動扭轉牙的作用。正畸第二階段使用的鎳鈦片段弓作用力較輕，能精細準確地調整牙的位置和軸向，將扭轉牙糾正。

3.2 牙齦嵴上纖維切斷術能有效防止扭轉牙復發。

牙周組織的牽拉是扭轉牙矯正后復發的主要原因[6， 9]。導致扭轉牙復發的牙周組織包括兩組纖維，一組為唇（頰）舌側放射狀地連接牙槽嵴頂和牙頸部牙骨質的牙周膜纖維，另一組為牙鄰面橫跨牙槽中隔牙齦纖維。這兩組纖維稱為牙齦嵴上纖維[10]。正畸矯正扭轉牙時，牙齦嵴上纖維產生彈性牽引力，導致恢復正常位置的牙齒再度發生扭轉。Edward于1970年提出，牙齦嵴上纖維切斷術能有效減少扭轉牙的復發[6]。Edward通過對320名實施牙齦嵴上纖維切斷術的患者進行長達15年的隨訪觀察，證明這種手術方式對防止扭轉牙矯正后復發有良好效果，對牙周組織也無不良影響[11]。Ahrens等[12]也證明，與對照組相比，牙齦纖維切斷術組在移除器械后30天內的復發扭轉角度顯著減少，這表明該手術可以用于克服旋轉復發。Hansson等[13]對9歲至22歲的27個行牙齦嵴上纖維切斷術的病人的進行追蹤觀，與自身對側同名牙相比，術后菌斑、牙齦情況和探診深度無顯著差異。這表明該手術對不影響牙周健康。本病例術中嚴格遵循無菌原則，術前、術后指導患者有效控制口腔菌斑，最大限度避免術后并發癥。右上中切牙行牙齦嵴上纖維切斷術后半年復查，患牙無復發扭轉;術后1年患牙僅扭轉5°。牙齦色粉質韌，探診無出血，可見牙齦嵴上纖維切斷術能有效克服扭轉牙復發，且不影響牙周健康。

3.3 長時間維持有利于減少扭轉牙復發。

有學者報道，在正畸治療過程中，牙齒的旋轉涉及到結締組織纖維的拉伸和應變，這并不是重新排列牙齒的組織，因此結果是不穩定的[14]。組織適應牙齒的新位置需要很長時間的保持[14]。Meng等[15]發現大鼠的牙齒經過旋轉移動后，后期無保持組的牙槽嵴上纖維的Ⅰ型膠原表達高于保持組，由此推測牙槽嵴上膠原纖維是扭轉牙復發的組織學病因。周彥恒等[16]也提出，在牙齦嵴上纖維切斷術后， 配合常規保持器或采用長期的固定保持，效果會更穩定。本病例在扭轉牙矯正后維持兩個月，并且在牙齦嵴上纖維切斷術后仍然保持3個月。這種長時間的保持能盡可能地使牙齒適應新的位置，減少復發的概率。

3.4 早期矯治有利于降低復發率。

上下頜前牙扭轉是替牙期比較常見的錯畸形。替牙期是牙列和頜骨生長發育的關鍵時期，若不及時加以矯正，則會誘導錯畸形進一步發展。扭轉牙與對牙的咬合異常會導致對牙的錯位，扭轉牙的鄰牙也會因牙間隙而發生傾斜[7]。早期矯治中，中切牙牙根未發育完全，根尖孔粗大開敞，在扭轉的矯治中，不易發生牙髓的扭轉壞死。年輕恒牙的牙根和牙周組織還處于發育階段，對扭轉的年輕恒牙行早期矯治，有利于降低復發率[7]。臨床研究表明，替牙期牽拉上頜恒中切牙，牙周反應良好，治療后有利于替牙期后建立穩定的咬合關系[17]。本例患者在右上中切牙萌出發現異常扭轉時即開始治療，牙根未完全發育，有利于減少復發可能性，減小牙髓損傷。

3.5 總結

本病例采用“改良舌弓+鎳鈦片段弓”矯正了嚴重扭轉的右上頜中切牙，并結合牙齦嵴上纖維切斷術、早期矯治、長時間保持防止扭轉牙復發，效果顯著，對牙周和牙髓沒有不良影響。本病例仍有不足之處?；颊?年后復查，右上中切牙有輕微扭轉復發，考慮替牙期尚未建立穩定的咬合關系，計劃替牙期結束后再進一步矯正鞏固。其次，兩上頜中切牙的唇側牙齦緣高度不一致，美觀不足，計劃患者成年后必要時再行前牙“冠延長術”使齦緣高度協調。本病例也需要更長時間的觀察隨訪，以確認治療效果的穩定。

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作者簡介：邱綺虹，1988年9月出生，女，漢族，籍貫廣東省揭陽市，學歷博士，主治醫師，從事工作：牙周病的系統診治。