血清球蛋白/膽堿酯酶與失代償期肝硬化肝損傷程度及并發癥的關系分析

周紅宇 皮小芳 周國華 陳葉青 周昌文

【摘要】目的 探討失代償期肝硬化患者血清球蛋白/膽堿酯酶（G/C）與Child-Pugh分級、終末期肝病模型（MELD）評分及并發癥發生情況的相關性。方法 選取275例失代償期肝硬化患者進行回顧性分析，根據入院時G/C將其分為0.5≤G/C≤1.0組、1.0< G/C≤2.0組及G/C> 2.0組，比較3組的Child-Pugh分級、MELD評分，以及隨訪6個月時的肝硬化常見并發癥的發生情況。結果 ①0.5≤G/C≤1.0組Child-Pugh A級患者比例為98.5%，1.0< G/C≤2.0組Child-Pugh B級患者比例為95.8%，G/C> 2.0組Child-Pugh C級患者比例為97.8%，3組Child-Pugh分級兩兩相比差異均有統計學意義（P均< 0.017）;G/C隨Child-Pugh分級的上升而升高，兩者呈正相關（rs = 0.973）。②0.5≤G/C≤1.0組MELD評分≤9患者比例較高（56.9%），1.0< G/C≤2.0組MELD評分主要集中在10 ～ 29分（95.5%），G/C> 2.0組MELD評分≥30分患者比例較高（86.8%），3組MELD評分比較差異均有統計學意義（P均< 0.017）;G/C隨MELD評分的上升而升高，兩者呈正相關（rs = 0.879）。③隨著G/C值上升，上消化道出血及自發性腹膜炎發生率增加，G/C> 2.0組出現并發癥幾率高于其他2組（P均< 0.017），肝性腦病及電解質紊亂發生率3組比較無統計學差異（P均> 0.05）。結論 G/C與Child-Pugh分級及MELD評分有良好的相關性，且與常見并發癥的發生有一定相關性，或可成為評估失代償期肝硬化患者肝損傷程度及并發癥發生率的輔助預測指標。

【關鍵詞】肝硬化;球蛋白/膽堿酯酶;并發癥;Child-Pugh分級;終末期肝病模型評分

Relationship between globulin/cholinesterase ratio， seveirty of liver injury and complications in patients with decompensated liver cirrhosis Zhou Hongyu， Pi Xiaofang， Zhou Guohua， Chen Yeqing， Zhou Changwen. Department of Gastroenterology， the 922nd Hospital of Joint Logistics Support Force， PLA， Xiangnan Hospital Affiliated to Hunan Normal University， Hengyang 421002， China

Corresponding author， Zhou Changwen， E-mail： zcwxesl@163.com

【Abstract】Objective To analyze the correlation between globulin/cholinesterase （G/C） ratio and Child-Pugh grade， Model for End-stage Liver Disease （MELD） score and the incidence of complications in patients with decompensated liver cirrhosis. Methods Clinical data of 275 patients with decompensated liver cirrhosis were retrospectively analyzed. All patients were divided into three groups according to G/C ratio at admission： 0.5≤ G/C ≤1.0， 1.0< G/C ≤2.0 and G/C >2.0 groups. Child-Pugh grade， MELD score and the incidence of common complications of liver cirrhosis at 6-month follow-up were statistically compared among three groups. Results In the 0.5≤G/C≤1.0 group， the proportion of patients with Child-Pugh A was as high as 98.5%， 95.8% in the 1.0< G/C≤2.0 group and 97.8% in the G/C > 2.0 group. Statistical significance was observed in terms of the Child-Pugh grade between any two of the three groups （all P < 0.017）. G/C ratio was positively correlated with the increase of Child-Pugh grade （rs = 0.973）. In the 0.5≤ G/C ≤1.0 group， the percentage of patients with MELD score of ≤9 was 56.9%. In the 1.0< G/C ≤2.0 group， the percentage of patients with MELD score of 10-29 was 95.5%. The percentage of patients with MELD score of ≥30 was 86.8% in the G/C>2.0 group. Statistical significance was noted in the MELD scores among three groups （all P < 0.017）. G/C ratio was positively associated with the increase of MELD score （rs = 0.879）. With the increase of G/C ratio， the incidence of the upper gastrointestinal bleeding and spontaneous peritonitis was elevated. In the G/C> 2.0 group， the incidence of complications was significantly higher compared with that in the other two groups （both P < 0.017）. No statistical significance was observed in the incidence of hepatic encephalopathy and electrolyte disorder among three groups （both P > 0.05）. Conclusions G/C ratio has good correlation with Child-Pugh grade and MELD score， and it has certain correlation with the incidence of common complications， which can be used as a predictive index to evaluate the degree of liver injury and the incidence of complications in patients with decompensated liver cirrhosis.

【Key words】Liver cirrhosis; Globulin/cholinesterase; Complication; Child-Pugh grade;

Model for End-stage Liver Disease score

肝硬化是多種慢性肝病發生發展的后果，根據是否存在顯著的臨床并發癥，分為代償期和失代償期[1]。肝硬化發展至失代償期無法逆轉，容易并發腹水、感染、食管胃底靜脈曲張及出血、肝性腦病、肝腎綜合征，甚至進展為肝細胞癌，失代償期肝硬化在世界各國均為死亡的重要原因[2]。如何采取有效的防治措施是減緩疾病進展、改善預后的重要策略。目前Child-Pugh分級及終末期肝病模型（MELD）評分是評價肝硬化患者病情進展及預后的重要指標[3]。本研究旨在通過探討失代償期肝硬化患者血清球蛋白/膽堿酯酶（G/C）與Child-Pugh分級、MELD評分及并發癥的相關性，探討G/C能否評估肝硬化患者的病情及預后。

對象與方法

一、研究對象

納入2014年7月至2019年7月在我院消化內科被診斷為肝硬化的275例住院患者，其中男190例、女85例，年齡（51.2±4.6）歲，病程（8.2±4.1）年。乙型肝炎后肝硬化147例，丙型肝炎后肝硬化30例，酒精性肝硬化72例，自身免疫性肝硬化26例。所有入選患者均符合第8版《內科學》肝硬化失代償期的診斷標準[4]。均排除以下情況：①并發原發性肝癌;②合并非肝源性心、腦、腎等重要器官衰竭;③臨床資料不全;④隨訪失訪。

二、檢測項目

患者入院當日行肝功能、膽堿酯酶、腎功能、電解質、凝血功能、血常規、降鈣素原、心電圖和腹部彩色多普勒超聲（彩超）等檢查。根據G/C將患者分為0.5≤G/C≤1.0組、1.0< G/C≤2.0組及G/C> 2.0組[5]。所有患者均隨訪6個月，記錄是否出現自發性腹膜炎、肝性腦病、上消化道出血及電解質紊亂等并發癥。

三、指標標準

Child-Pugh分級參考文獻[3]。MELD評分 =

3.8×ln[膽紅素（mg/dL）] + 11.2×ln（INR）+ 9.6× ln[肌酐（mg/dL）] + 6.4×（病因學：膽汁性及酒精性肝硬化為0，其他為1）[6]。G/C = 血清球蛋白

（g/L）/血清膽堿脂酶（U/L）×100[7]。

四、統計學處理

采用SPSS 20.0處理數據，計數資料以頻數、百分比表示，無序分類變量多組間比較采用χ2檢驗，有序分類變量多組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，進一步兩兩比較采用Bonferroni法，相關性分析采用spearman秩相關分析。α = 0.05。

結果

一、不同G/C患者Child-Pugh分級比較及G/C與Child-Pugh分級關系

3組Child-Pugh分級有差異（χ2 = 259.678，P

二、不同G/C患者MELD評分比較及G/C與MELD評分關系

3組MELD評分有差異（χ2 = 213.044，P < 0.001），3組MELD評分兩兩比較差異均有統計學意義（P均< 0.017）。MELD評分越高，G/C越大，兩者呈正相關（rs = 0.879，P < 0.001），見表2。

三、G/C與肝硬化失代償期并發癥的關系

隨著G/C比值增大，各并發癥發生率均有所增加，其中G/C> 2.0組患者自發性腹膜炎及上消化道出血的發生率高于另外2組（P均< 0.017）?？傮w來說G/C越低，并發癥發生率越低，反之則越高，見表3。由于肝硬化其他并發癥如肝癌、肝肺綜合征等在隨訪期間鮮少出現，故未納入統計范疇。

討論

Child-Pugh分級、MELD評分是臨床上最常用的、目前公認的評價肝硬化肝損傷程度、肝功能儲備及預后的指標[3，6]。Child-Pugh分級越高，肝功能損害越嚴重，門脈高壓越突出，并發癥更易出現;MELD評分越高，肝功能及其儲備功能越差，預后不良，并發癥的發生率及病死率越高。Child-Pugh分級由肝性腦病、腹水、膽紅素、凝血酶原時間和血清白蛋白5項指標組成，MELD評分主要由國際標準化比值（INR）、肌酐、膽紅素等構成。兩者組成指標均較多、繁雜，其中肝性腦病、腹水評價臨床上難以精準分期、定量，易受評估者主觀因素的影響，且血清白蛋白不穩定，易受外源性輸入血漿、蛋白等因素的影響。G/C僅由膽堿酯酶及球蛋白2個指標組成，相對客觀且易獲取，各級醫院均可開展檢測。以往研究顯示膽堿酯酶和球蛋白與肝臟的合成能力、肝細胞炎癥程度、纖維化程度相關，且在血漿中穩定存在，另外，膽堿酯酶不受主觀因素影響，可用于評估肝儲備功能和肝病患者預后，球蛋白也不受外源性輸入等治療的影響，能更準確反映炎癥情況及儲備能力[8-9]。本研究顯示，G/C與Child-Pugh分級及MELD評分均呈正相關，這提示G/C對失代償期肝硬化患者肝功能損害及病情嚴重程度有一定評估作用。

本研究還顯示，隨著G/C的升高，上消化道出血及自發性腹膜炎的發生率明顯升高。前期研究顯示，G/C與凝血酶原時間呈正相關，與食管靜脈曲張程度呈正相關，G/C越高，凝血酶原時間越長，凝血功能越差，食管靜脈曲張程度越重，發生上消化道出血概率越高[7]。同樣G/C越高，肝纖維化程度越重，門脈回流阻力越大，門脈壓力越高[10]。腸壁水腫，屏障功能減弱，容易造成細菌易位，引發腹水及自發性腹膜炎，導致病情進展，影響患者的治療效果和預后[11]。在出血及感染基礎上出現腸道致病菌過生長、內毒素增加、氨代謝異常以及神經毒素所造成的谷胺酰鹽含量增加，導致大腦星形膠質細胞水腫，對血氨等毒物的敏感性增加，使肝性腦病的發生率上升。腹水、水腫、出血、利尿、補液及肝硬化后激素水平異常，可能進一步導致電解質紊亂引發低鈉血癥，而低鈉血癥與感染及肝性腦病又密切相關[12-13]?？傊斡不Т鷥斊诓l癥多，某些并發癥互為因果，而G/C與這些常見并發癥密切相關，且G/C與Child-Pugh分級及MELD評分相關性良好。由此推斷，G/C能夠在一定程度上反映失代償期肝硬化患者肝損傷程度及并發癥發生率，或可作為判斷失代償期肝硬化病情嚴重程度及預后的指標之一。但本研究樣本量較少，G/C的評價效能尚需要進一步大樣本量研究證實。

參 考 文 獻

[1] Garcia-Tsao G， Abraldes J G， Berzigotti A， Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis： risk stratification， diagnosis and management： 2016 practice guidance by the American Association for the study of Liver Disease. Hepatology， 2017， 65（1）：310-335.

[2] 章艷紅，李游，陳龍.2890例住院肝硬化患者病因和并發癥分析. 實用肝臟病雜志，2018，21（3）：344-347.

[3] Kim J E， Lee J Y， Kim Y J， Yoon J H， Kim S H， Lee J M， Han J K， Choi B I. Acoustic radiation force impulse elastography for chronic liver disease： comparison with ultrasound-based scores of experienced radiologists， Child-Pugh scores and liver function tests. Ultrasound Med Biol，2010，36（10）：1637-1643。

[4] 葛均波，徐永健.內科學. 8版. 北京：人民衛生出版社，2013：769-774.

[5] 周國華，陳葉青，周紅宇，王為，冷明芳，王麗姣.血清球蛋白/膽堿脂酶比值的臨床價值. 南華大學學報（醫學版），2007，35（4）：571-574.

[6] 武健，尹芳，羅貫虹，朱紹華，李紅，張靜，鄭洋洋.失代償期肝硬化患者低鈉血癥與肝損傷程度及并發癥的關系. 臨床肝膽病雜志，2017，33（2）：277-280.

[7] 周紅宇，周國華，陳葉青，冷明芳.血清球蛋白/膽堿脂酶比值與肝硬化上消化道出血的關系分析. 實用肝臟病雜志，2007，10（4）：258-260.

[8] 周紅宇，周國華，冷明芳，陳葉青，王為，顏君.血清球蛋白/膽堿酯酶比值與慢性肝病炎性活動度及肝纖維化的相關性分析. 疑難病雜志，2011，10（2）：142-143.

[9] Chiarla C， Giovannini I， Giuliante F， Vellone M， Ardito F， Nuzzo G. Plasma cholinesterasease in acute surgical and critical illness. Minerva Chirt， 2011， 66 （4） ：323-327.

[10] Bosch J， Iwakiri Y. The portal hypertension syndrome： etiology， classification， relevance， and animal models. Hepatol Int， 2018， 12 （Suppl 1） ：1-10.

[11] 張曉雨.肝硬化腹水并發無癥狀型自發性細菌性腹膜炎的常規指標分析與應用. 新醫學，2020，51（3）：222-226.

[12] 鄭三菊，王蕾，占國清.低鈉血癥與失代償期肝硬化患者肝臟損害程度及預后的關系. 臨床消化病雜志，2017，29（5）：271-274.

[13] 袁曉艷，黃穎秋，姜敏. 低鈉血癥對肝硬化患者病情和預后的影響. 中國醫科大學學報，2019，48（11）：1003-1006.

（收稿日期：2021-04-02）

（本文編輯：洪悅民）