急性心肌梗死患者行急診PCI治療后消化道出血的危險因素分析

馬玉鳳　楊世誠

【摘要】目的：探討急性心肌梗死患者行急診冠脈介入治療（PCI）術后消化道出血的發病情況及危險因素。方法：回顧性分析2017年1月至2019年12月天津市某醫院接受急診PCI治療的急性心肌梗死患者病例資料，收集記錄入選患者的基本特征、血化驗檢查、基礎疾病、用藥情況、急診冠脈介入治療情況、既往消化道潰瘍病史等，記錄有無消化道出血的發病情況，根據消化道出血診斷標準，將入選患者分為消化道出血組和消化道未出血組，比較2組之間相關因素的差異，應用多元Logistic回歸分析確定急性心肌梗死急診PCI術后消化道出血的危險因素。記錄患者住院期間患者的主要不良事件發生情況。結果：連續共入選3350例行急診PCI治療的急性心肌梗死患者，共有105例患者發生消化道出血，急性心肌梗死患者行急診冠脈介入治療（PCI）術后消化道出血發生率為3.1%，2組之間在年齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯抗血小板治療之間差異有統計學意義（P<0.05），而在性別、高血壓、糖尿病、血管病變數、既往腦血管病史、體重、支架植入數目等其他方面差異無統計學意義（P>0.05），經多元Logistic回歸分析確定年齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯抗血小板治療是急性心肌梗死患者急診PCI術后消化道出血的獨立危險因素。住院期間，消化道出血組不良事件發生率高于消化道未出血組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：急性心肌梗死患者PCI術后容易發生消化道出血，高齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯抗血小板治療是急性心肌梗死患者行急診PCI術后消化道出血的獨立危險因素，消化道出血會延長患者住院時間，影響患者生存預后。

【關鍵詞】急性心肌梗死;冠狀動脈介入治療;急診;消化道出血;發病率;危險因素

【中圖分類號】R542.22 【文獻標識碼】A 【DOI】

急性心肌梗死是一類嚴重威脅患者生命健康的心血管疾病，具有發病急，病情重，病死率高特點，急診冠狀動脈介入治療已成為治療急性心肌梗死首選治療方法，然而，由于接受急診PCI治療的急性心肌梗死患者，由于應激損傷，造成患者神經內分泌紊亂，胃黏膜缺血、缺氧，胃粘膜分泌胃酸胃蛋白酶失調，造成應激性胃黏膜損傷、糜爛和潰瘍，加上手術中應用抗凝及抗血小板藥物，造成急診PCI手術中患者容易發生消化道出血，一旦發生消化道出血，將明顯增加患者住院時間，增加患者住院成本，增加患者死亡率，極大影響患者生存預后。因此，如何有效贈別消化道出血高危人群，急診PCI術后消化道出血的因素，是廣大臨床醫務人員共同關心的熱點，本研究擬通過回顧研究我院接受急診PCI治療的進行心肌梗死患者病歷資料，探討急診PCI術后消化道出血的發病情況及危險因素，為臨床防治急診PCI術后消化道出血提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性入選和隨訪2017年1月至2019年12月天津市某醫院接受急診PCI治療的進行心肌梗死患者。入選標準：（1）急診PCI治療;（2）符合進行心肌梗死診斷標準、具備接受急診冠脈介入治療指征;（3）術前無凝血功能障礙、無出血性疾病;（4）術前3個月無活動性消化道出血病史或者無消化道手術病史;（5）術前無應用華法林或者利伐沙班抗凝治療病史。排除標準：（1）術前3個月發生急性腦血管病;（2）術前兩周內接受過PCI治療;（3）腫瘤治療晚期或者既往有肝硬化、胃靜脈曲張病史、痔瘡、嚴重腎功能不全需要透析治療者;（4）擇期PCI治療患者。

1.2 研究方法

收集記錄入選患者病史資料，包括姓名、性別年齡等一般情況、是夠合并有高血壓、糖尿病、腦血管疾病等基礎疾病、患者住院期間用藥情況、急診冠脈介入治療情況包括支架數目、病變數目、既往消化道病史情況、血常規、血生化、心電圖、心臟超聲檢查等，記錄患者消化道出血的發病情況，根據消化道出血診斷標準，將入選患者分為消化道出血組和消化道未出血組，比較2組之間相關因素的差異，應用多元Logistic回歸分析確定急診PCI術后消化道出血的危險因素。記錄患者住院期間患者的主要不良事件發生情況（包括死亡、惡性心律失常、輸血治療、再次緊急血運重建、急性腦血管意外、住院時間）。

消化道出血診斷標準：（1）具有嘔血、黑便、便血臨床表現;（2）大便潛血陽性或者胃內容物潛血陽性;（3）具有失血性循環衰竭臨床表現、血化驗提示血色素進行性下降;（4）胃鏡或者腸鏡檢查明確有出血點。

1.3 統計學方法

應用SPSS19.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前與治療后指標比較采用配對樣本t檢驗。計數資料采用率（%）表示，組間比較采用X 2檢驗，對不符合X 2檢驗者用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。應用多元Logistic回歸分析確定急診PCI術后消化道出血的危險響因素。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組一共入選3350例接受急診PCI治療的進行心肌梗死患者，其中男性2048例，女性1302例，平均年齡（63.78±12.66）歲，共有105例發生消化道出血，2組基本情況比較見表1。

2.2 消化道出血危險因素分析

入選患者中共有105例發生消化道出血，消化道出血發病率為3.1%，將有無消化道出血作為因變量，將可能影響消化道出血發生的因素（年齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯抗血小板治療）為自變量，進行多元logistic回歸分析方法分析排除混雜因素影響，結果表明高齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯抗血小板治療是急診PCI術后患者消化道出血的獨立危險因素，見表2。

2.3 兩組主要不良事件發生情況

兩組入選患者中，住院期間，消化道出血組死亡8例，住院天數長于消化道未出血組，11例患者發生惡性心律失常，5例需要輸血治療，4例患者接受再次血運重建治療;消化道未出血組2例死亡病例，9例患者發生惡性心律失常，2例患者再次住院，2例患者接受再次血運重建治療，1例發生急性腦出血，2組之間不良事件發生率差異有統計學意義，X 2=7.263，P=0.028。

3 討論

隨著冠脈介入治療的廣泛開展，大量急性心肌梗塞患者接受急診PCI治療，大大提高了心肌梗死患者生存率，挽救了患者生命，然而，由于急診PCI圍手術期大量應用抗血小板藥物以及抗凝藥物，此外，由于急性心肌梗死激活神經交感系統，造成胃腸道血流供應減少，胃粘膜前列腺素分泌減少，刺激胃酸分泌增加，胃黏膜屏障功能受損[1]，同時急性心肌梗死患者常合并血流動力學不穩定，容易合并低血壓以及全身循環灌注不足，造成胃黏膜易發生應激性潰瘍、損傷糜爛，甚至出血，造成急診PCI圍手術期易發生消化道出血，有研究報道[2]，通常PCI術后消化道出血發生率在1%-3%，在急診PCI術后明顯增加，本研究中急診PCI術后消化道出血發生率為3.1%，與上述研究一致，說明急診PCI術后消化道出血容易發生。同時，本研究中住院期間，消化道出血組死亡8例，住院天數長于消化道未出血組，11例患者發生惡性心律失常，5例需要輸血治療，4例患者接受再次血運重建治療;消化道未出血組2例死亡病例，9例患者發生惡性心律失常，2例患者再次住院，2例患者接受再次血運重建治療，1例發生急性腦出血，2組之間不良事件發生率差異有統計學意義，說明消化道出血會延長患者住院時間，增加患者住院費用，極大影響患者生存預后。因此，明確急診PCI術后患者發生消化道出血危險因素，識別消化道出血高危人群，科學評估消化道出血風險，及早采取保護胃黏膜措施，對于制定患者合理治療策略具有重大意義。

近年來，大量研究報道急性心肌梗死患者消化道出血危險因素，不同研究報道研究結果不盡相同，主要包括：長期大量吸煙，大量飲酒，低體重女性、合并應用抗凝藥物、二聯以上抗血小板藥物、腎功能不全、貧血、既往消化道疾病病史、應激創傷、幽門螺桿菌感染、大量吸煙、長期服用非甾體抗炎藥等[3]，本研究經多元回歸分析顯示，高齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯抗血小板治療是急診PCI術后消化道出血的主要危險因素，與上述結果一致。

大量研究結果均顯示，高齡是PCI術后發生消化道出血的重要影響因素，可能與隨著患者年齡的加，老年人群胃粘膜前列腺素的合成減少，胃黏膜易萎縮，胃粘膜上皮細胞修復功能下降，導致胃黏膜的防御功能下降，此外，老年冠心病患者作為一特殊群體，容易合并心腦血管疾病，需要長期應用非甾體類藥物阿司匹林作為二級預防，容易對老年人胃粘膜造成損傷，加上心肌梗死的應激損傷，導致急診PCI治療高齡患者易發生消化道出血。除高齡以外，大量研究顯示既往消化道潰瘍或是另一個PCI術后消化道出血重要的影響因素，可能與該類患者在經歷急性心肌梗死劇烈疼痛刺激，精神緊張，以及PCI圍手術期給予大量抗血小板抗凝血藥物等因素的綜合影響下，易于再次發生消化道出血事件有關。對于慢性腎功能不全，有研究顯示，住院期間消化道出血事件的風險，在合并慢性腎功能不全患者中增加約50%，腎功能不全也是PCI術后患者消化道出血最強大的影響因素之一，原因可能與腎功能不全時，患者清除代謝抗凝血藥物及抗血小板藥物的速度減慢，造成藥物藥量蓄積，藥物血藥濃度升高有關。一項薈萃分析顯示，貧血可使冠脈介入治療術后消化道出血風險增加1倍以上，且出血風險與貧血嚴重程度相關，同時，有研究顯示，貧血是阿司匹林治療心腦血管疾病時，發生消化道出血的最重要的影響因素之一，可能與老年患者造血功能差，同時貧血易合并慢性腎功能不全有關。

綜上所述，急診者PCI術后患者容易發生消化道出血，急性高齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯抗血小板治療是急性心肌梗死患者行急診PCI術后消化道出血的重要危險因素，消化道出血會延長患者住院時間，增加患者住院費用，極大影響患者生存預后。對于伴有消化道出血高危險因素的急診PCI治療患者應積極采取措施防消化道出血的發生。

參考文獻：

[1]孫守剛，馬佳良，王瓊英，常鵬，胡浩，高秉仁，白鋒.急診內鏡在急性心肌梗死合并上消化道出血診治中的應用[J].中國循證心血管醫學雜志，2017，9（02）：171-173.

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[3]劉唯薇.老年冠心病患者阿司匹林腸溶片抗血小板治療并發上消化道出血的影響因素分析[J].中外醫學研究，2017，15（35）：165-166.

作者簡介：

馬玉鳳，女，碩士研究生，助教，天津天獅學院。