右美托咪定聯合羅哌卡因局部麻醉用于小兒扁桃體腺樣體切除術效果觀察

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【摘要】目的：探討右美托咪定聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉用于小兒扁桃體腺樣體切除術后蘇醒及鎮痛效果的影響。方法：選擇2018-06～2020-11在阜南縣人民醫院擇期年齡4～12歲ASA分級Ⅰ級全麻低溫等離子雙側扁桃體腺樣體切除術患兒75例。采用隨機數字表法將患兒分為三組：對照組（C組）、右美托咪定組（D組）、右美托咪定+羅哌卡因組（DR組）。D組在麻醉誘導后經靜脈輸注右美托咪定1ug/kg（15min）;DR組靜脈給予等量的右美托咪定，并在術前聯合0.2%羅哌卡因卡因局部浸潤麻醉;C組給予等容量的生理鹽水靜脈泵注。觀察患兒麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、蘇醒期躁動、吞咽困難情況;記錄患兒術后30min（T1）、1h（T2）、2h（T3）、4h（T4）、6h（T5）、12h（T6）、24h（T7）的疼痛評分、術后首次追加鎮痛藥時間、例數。結果：蘇醒期躁動的發生率DR組明顯低于C組（P<0.05）;D組、DR組各時間點VAS評分低于C組（P<0.05）;DR組術后T1～T4的VAS評分低于D組（P<0.05）;D組、DR組術后首次追加鎮痛藥的時間較C組明顯延遲（P<0.05），且追加鎮痛藥的例數減少（P<0.05）。結論：術中靜脈輸注右美托咪定聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉可明顯減輕小兒扁桃體腺樣體切除術后疼痛，降低術后躁動的發生。

【關鍵詞】扁桃體腺術體切除術;右美托咪定;羅哌卡因;術后疼痛;蘇醒期躁動

【中圖分類號】R726.1 【文獻標識碼】A 【DOI】

扁桃體、腺樣體肥大是小兒常見病和多發病，肥大的扁桃體會引起氣道狹窄，患兒通氣功能受限，嚴重者會引起呼吸系統疾病，甚至發育異常。低溫等離子扁桃體腺樣體切除術是小兒最常見手術，也是治療該類患兒的有效手術方式。雖然低溫等離子扁桃體腺樣體切除術，手術創傷較小，但患兒術后疼痛仍然較劇烈.右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，具有更強的鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，且無明顯呼吸抑制作用[1]。為減輕患兒疼痛，減少手術并發癥，促進患兒快速康復，本研究探討右美托咪定靜脈輸注聯合羅派卡因局部浸潤麻醉，對扁桃體腺樣體切除術患兒術后蘇醒及鎮痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲安徽省阜南縣人民醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬簽訂知情同意書。選擇2018-06～2020-11在阜南縣人民醫院擇期全麻下行低溫等離子雙側扁桃體腺樣體切除術患兒75例，其中男55例，女20例，年齡4～12歲，平均年齡（7.7±1.9），體重16～44Kg，平均體重（26.4±8.5），ASA分級Ⅰ級。采用隨機數字表法將患兒分為三組，每組25例，C組：對照組;D組：右美托咪定組;DR組：右美托咪定+羅派卡因組。

1.2 麻醉方法

所有患兒術前常規禁飲、禁食，均無術前用藥，開放上肢靜脈通路。麻醉誘導采用靜脈給予咪唑安定0.03mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字號：H10980025）、舒芬太尼0.3～0.4ug/kg（宜昌人福藥業，國藥準字號H20054171）、順式阿曲庫銨0.15mg/kg（上海恒瑞醫藥有限公司 ，藥準字號：H20060869）、丙泊酚2～2.5mg/kg（西安力邦制藥有限公司，國藥準字號：H99902820）、鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg（成都力思特制藥股份，國藥準字號：H20163223）。經口氣管插管后機械通氣，潮氣量為（VT）：6～8ml/kg、呼吸頻率（RR）14～20次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）35～45mmHg。麻醉維持采用靜脈輸注丙泊酚3～10mg/kg·h（西安力邦制藥有限公司，國藥準字號：H99902820）、瑞芬太尼0.1～0.5ug/kg·min（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字號：H20143315），直至手術結束。D組在麻醉誘導后經靜脈輸注右美托咪定負荷量1ug/kg（給藥時間為15min）（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字號：H20130027）;DR組靜脈給予等量的右美托咪定，并在術前以0.2%羅哌卡因卡因8～12ml（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字號 ：H20113381）沿扁桃體及腺樣體外側緣作局部浸潤麻醉;C組給予等容量的生理鹽水靜脈泵注。所有手術由同一名副主任醫師主刀完成。術中根據血壓和心率變化調整麻醉深度，維持患者生命體征平穩。術畢清除口咽血液及分泌物，待患兒清醒、自主呼吸恢復后拔除氣管導管，送PACU觀察。

1.3 觀察指標

記錄各組患兒麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間;觀察麻醉蘇醒期躁動及吞咽困難情況;蘇醒期躁動評估采用Watcha評分：0分為嗜睡，l分為清醒、安靜，2分為哭鬧、需要安慰，3分為哭鬧嚴重、不能安慰，4分為煩躁不安、定向力喪失、需要按壓制動;3-4分為蘇醒期躁動。疼痛評分采用臉譜疼痛評估法，0表示無痛，10表示極度疼痛;所有指標記錄由不知情的另一麻醉醫師完成。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，不同時點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗;計數資料用例數表示，組間比較采用X 2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較

三組患兒性別、年齡、體重差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 三組患兒手術時間、麻醉時間、蘇醒時間拔管時間比較

三組患兒手術時間、麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組患兒術后的鎮痛情況比較

與C組比較，D組、DR組術后T1～T7各時間點的疼痛評分均低于C組（P<0.05）;與D組比較，DR組術后T1～T4的疼痛評分低于D組（P<0.05）。見表2。

與C組比較，D組、DR組術后首次追加鎮痛藥的時間明顯延長（P<0.05）;與D組比較，DR組術后首次追加鎮痛藥的時間明顯延長（P<0.05）;與C組比較，DR組、D組術后追加鎮痛藥的患兒例數明顯減少（P<0.05）;見表3。

3 討論

扁桃體腺樣體切除術是小兒最常見的手術，也是治療扁桃體腺樣體肥大的有效方法。扁桃體腺樣體切除術雖然手術時間較短，但手術時局部刺激大，術中要有足夠的鎮痛以有效抑制手術應激。術后躁動及疼痛是小兒扁桃體腺樣體切除術的術后常見并發癥。盡管手術創面小，術后恢復快，但仍有部分患兒術后存在中度至重度的疼痛[2]。疼痛不僅影響患兒的正常睡眠和術后進食，而且因疼痛引起的哭鬧又會加重疼痛，甚至誘發手術創面出血需二次手術等并發癥，因此采用合適的藥物及方法減輕術后躁動、疼痛，為患兒提供舒適的術后狀態十分重要。

右美托咪定是a2腎上腺受體激動劑，具有抗交感、鎮靜和鎮痛作用，且無呼吸抑制作用，因此常被應用于小兒患者圍術期鎮靜、減少術后躁動。小兒扁桃體腺樣體切除術，由于咽喉部刺激引起的應激反應、術后咽喉部水腫嚴重、黏膜腫脹、合并疼痛以及呼吸道梗阻等因素，易造成患兒出現蘇醒期躁動。在3-9歲患兒七氟醚麻醉中，Yang等發現靜脈泵注Dex1.00～1.43μg/kg10min可顯著改善患兒蘇醒期躁動。Tsiotou AG等在小兒扁桃體腺樣體切除術中，給予右美托咪定1ug/kg顯示較對照組可顯著降低患兒術后躁動的發生率，且無延長拔管時間。周思海[3]等評價右美托咪定對小兒扁桃體腺樣體切除術后蘇醒期躁動影響，共納入14項RCT研究1504例患兒進行Meta分析，研究顯示對照組術后蘇醒躁動及嚴重躁動的發生率分別為51.1%和37.4%，右美托咪定可顯著降低其發生率為21.4%和13.1%，明顯提高蘇醒質量。在本研究中，采用丙泊酚全憑靜脈麻醉，給予單次右美托咪定1ug/kg，可顯著降低患兒的術后躁動的發生率，且蘇醒時間較對照組無明顯差異。

小兒扁桃體腺樣體切除術后疼痛可持續至術后第7天之久，且伴隨著功能限制及睡眠問題，嚴重影響患兒術后的舒適度;研究顯示高達35.4%患兒在術后前3天經歷中重度術后疼痛，且影響術后睡眠[4]。其術后疼痛的因素與周圍組織機械性損傷及熱損傷有關。機械牽拉組織過程中導致周圍肌肉損傷，肌肉組織內的舌咽神經及迷走神經感覺纖維暴露，以及炎癥因子的刺激導致肌肉痙攣及神經過敏，進一步加重咽部疼痛。在本研究中，對照組65%患兒術后需要追加鎮痛藥。右美托咪定的鎮痛作用，是通過激活脊髓背角α2腎上腺素能受體產生，無阿片類藥物存在呼吸抑制的副作用，也無非甾體類抗炎藥造成局部出血的風險。研究顯示右美托咪定可顯著降低扁桃體腺樣體切除術患兒的阿片類鎮痛藥物追加使用次數及需求量。Meta分析顯示，在小兒扁桃體腺樣體切除術中和對照組比較，右美托咪定可顯著降低術后疼痛評分，且降低術后低氧血癥的發生率。本研究顯示，D組及DR組術后24小時內VAS評分低于對照組，且術后首次追加鎮痛藥的時間明顯延遲。

羅哌卡因是酰胺類局麻藥，通過阻斷鈉離子流入神經纖維膜內對沿神經纖維的沖動產生可逆性的阻滯，從而產生局部麻醉作用。術前羅哌卡因局部浸潤可防止中樞敏化，減少和消除傷害引起的疼痛。在本研究中，DR組采用羅哌卡因局部浸潤麻醉，顯示在術后各時間點疼痛評分低于對照組，且較右美托咪定組在術后4h內疼痛評分降低。本研究使用的羅哌卡因濃度較低，其在臨床實際作用時間可能不到5～6小時，而DR組在超過羅哌卡因作用時限的各個時間點疼痛評分仍低于C組，可能與右美托咪定的輔助鎮痛、羅哌卡因預防痛覺敏化作用有關。由于本研究使用的羅哌卡因濃度較低，加上低濃度羅哌卡因的感覺運動分離現象，對術后患兒吞咽無明顯影響。

綜上所述，靜脈輸注右美托咪定聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉可明顯減輕小兒扁桃體腺樣體切除術后疼痛，降低術后躁動的發生。

參考文獻：

[1]媛媛，孫秀珍，劉迎曦，等.腺樣體肥大患兒上氣道氣流流場模型的建立與數值分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19（3）：155-158.

[2]李丹，康宇，陶巖，等.帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯用于小兒扁桃體和腺樣體切除術的比較.國際麻醉學與復蘇雜志，2014，35（12）：1098-1100.

[3]周思海，劉曉莉，顧茜，等.右美托咪定對小兒（腺）扁桃體切除術后蘇醒期躁動影響的Meta分析.新疆醫科大學學報，2020，43（8）：1052-1058.

[4]劉清仁，季永.右美托咪定鎮痛作用的研究進展.國際麻醉學與復蘇雜志，2014，35（3）：276-284.