白血病患者化療相關性腹瀉的研究進展

柯天成　康麗群　周怡

【摘要】化療是治療白血病的主要方法之一。而此類患者由于疾病本身及其化療所造成的嚴重的免疫抑制狀態、白細胞數量及質量的異常、大量抗生素的應用，極易出現嚴重腹瀉，甚至發生脫水和敗血癥而危及患者生命。本文介紹了中外多位研究者對化療相關性腹瀉（chemotherapy induced diarrhea，CID）的含義，重點分析了腫瘤病人化療相關性腹瀉的原因及應對措施，并提出可行的干預理論，為病人解決當前最主要的護理問題以提高患者的生活質量。

【關鍵詞】白血病;化療相關性腹瀉（CID）;腹瀉

【中圖分類號】R733.7 【文獻標識碼】A

白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，惡性克隆性白血病可因分化障礙、增殖失控、凋亡受阻等在患者造血組織和骨髓中大量增殖，影響正常的造血功能[1]，目前，臨床上常用的且較成熟的白血病治療方法為誘導化療[2]，而化療相關性腹瀉（chemotherapy induced diarrhea，CID）是白血病化療患者常見的不良反應，主要表現為無痛性水樣腹瀉，偶有腹痛，可引起水電解質及酸堿平衡紊亂，引起患者體力下降，降低其生活質量，若不能及時有效控制，可誘發胃腸道感染、水電解質紊亂、酸堿失衡等并發癥，使患者的化療被迫中斷，延誤病情，甚至導致腎功能不全，低血容量性休克，嚴重時危及患者生命安全。目前尚無特效治療手段，臨床上多采用蒙脫石散、洛哌丁胺、黃連素、硫糖鋁等藥物進行治療，但療效不甚理想。

調查顯示，近10年國內對化療相關性腹瀉的研究正處于高度關注階段，對化療相關性腹瀉的研究熱點在于相關性病因、臨床防治方法、護理對策上，這也符合臨床醫學的實踐性研究性特點[3]。

1 血液科常見引起腹瀉的化療藥物

血液科常見化療藥物容易引起腹瀉的有美羅華（利妥昔單抗注射液）、甲氨蝶呤（MTX）、阿糖胞苷（Ara-C）、阿扎胞苷、地西他濱、硼替佐米、克拉屈濱、伊達比星、依托泊苷（VP-16）、表阿霉素（鹽酸表柔比星）、紫杉醇（PTX）等。

2 CID的成因與分類

CID發病機制尚不清楚[4]，西醫認為白血病患者化療后白細胞減少，會導致抵抗力進一步下降。免疫功能下降導致胃腸道感染，以及長期使用抗生素導致的腸道菌群紊亂均會使該類患者易發生腹瀉[5-7];而中醫中《傷寒論》啟發CID病因主要是臟腑虛寒[8]，病機關鍵為脾腎虛寒，寒濕內盛，病位主要在太陰脾和少陰腎。其辨治太陰及少陰下利從虛、寒兩方面而論時，就病機提出了“臟有寒故也”和“下焦虛有寒”之不同，在治療時雖以補為主，一為清補，一為溫補。

根據CID發生的程度，可以將CID分為兩類：不伴其它并發癥和體征的Ⅰ度、Ⅱ度腹瀉歸為“簡單腹瀉”，僅需常規處理。但實際上有時即使是Ⅰ度、Ⅱ度腹瀉也可能迫使10%以上患者的化療療效的降低[9]。約有45%的患者經歷過各個級別的CID，從而需要降低化療藥物的劑量。因此，即使是輕度的腹瀉也不能掉以輕心，需要謹慎地檢測，早期鑒定評估以及采取后續的治療。Ⅰ度、Ⅱ度腹瀉并伴下列癥狀之一者或Ⅲ～Ⅳ度腹瀉者均歸為“復雜腹瀉”，需嚴密觀察，積極處理，伴隨癥狀如：中到中毒的腹絞痛、Ⅱ度惡心、嘔吐、體質減退、發熱、敗血癥、中性粒細胞減少、出血、脫水。復雜腹瀉和簡單腹瀉的治療措施可參見CID的治療指南[10]。

3 處理方式

目前專家共識以西醫為基礎治療為應用止瀉藥物、黏膜保護藥物和抗菌藥物，如洛哌丁胺，奧曲肽等，出現脫水和電解質紊亂的嚴重腹瀉患者，予補液支持治療[11]。

而腸道作為人體主要的微生物儲存場所和最大的免疫器官，腸道菌群以雙歧桿菌和乳酸桿菌等專性厭氧菌為主，其次是大腸桿菌和鏈球菌等兼性厭氧菌[12]。維持腸道菌群平衡不僅有利于免疫系統的正常運行，拮抗病原微生物的定植和感染，還能促進腸蠕動，加速細菌毒素等有害物質的排出。微生態調節劑能夠通過外源性補充大量益生菌，保持微生態平衡，有利于正常菌群的生長繁殖，競爭性抑制致病菌的過度生長及定植[13]。而雙歧桿菌三聯活菌膠囊中的雙歧桿菌、乳桿菌和糞鏈球菌，可以黏附、聚集并定植于腸黏膜上，直接補充益生菌，有利于腸道正常菌群的恢復，還能競爭拮抗致病菌入侵并阻止其在腸壁上黏附，調節腸道菌群平衡紊亂，從而恢復腸道菌群數量與分布的平衡。最新研究表明[14]，雙歧三聯活菌膠囊輔助應用可以明顯提高急性淋巴細胞白血病患者化療相關性腹瀉的臨床療效，降低炎性細胞因子水平，改善腸黏膜屏障功能，調節腸道菌群平衡紊亂，重建腸道生態平衡，值得在臨床推廣。

同時，也有研究表明[15]，整腸生口服在防止兒童白血病化療期間的腹瀉有著一定的效果，且無副作用。

化療相關性腹瀉，在中醫中為“泄瀉”[16]，是由化療藥物損傷腸粘膜引起的，相對于西醫來說中醫更傾向于使用灸法配合子午流注和中草藥來調節打理CID也有著明顯的效果[17]。子午流注是根據人體時間開闔、氣血循環的原理，以氣血流注盛衰及經穴開闔的時間為依據選擇最佳經絡及穴位來治療疾病[18]。在經絡的經氣循行的特定時間，通過子午流注擇時選穴艾灸，可宣通氣血，恢復氣血運行，提升陽氣，從而達到提高患者免疫力、消除腹瀉的目的。研究顯示[19]，艾灸除了具有防治腹瀉的功效外，還能作為輔助手段激活被抑制的免疫活性細胞，加強機體免疫監視功能，從而達到輔助治療腫瘤的作用。

4 護理措施

4.1 心理護理

（1）由責任護士向患者宣教時，告知化療可能產生的作用及副作用，幫助患者做好心理準備。

（2）責任護士以精湛、高水準的業務水平取得患者的充分信任和配合。

（3）責任護士向患者介紹相關的成功案例，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

4.2 基礎護理

（1）責任護士每日指導患者除軟毛牙刷刷牙外，餐前、餐后及睡前進行含漱，碳酸氫鈉溶液和復方氯己定含漱液口水交替使用，每次漱口液含漱3～5分鐘，減少食物殘渣的滯留，并確?；颊哂行瓿墒?，保持口腔清潔。

（2）對于危重癥患者或對漱口液不耐受的患者，給予每日2次口腔護理，防止感染。

（3）保持肛清潔干燥是重點，排便后及時用溫水清洗或坐浴，局部可涂抹賽膚潤來預防皮膚的潰瘍和糜爛。

4.3 飲食護理

（1）告知患者避免食用可能引起腹瀉的食物，如奶制品、高脂肪油炸食品等，應食用清淡、易消化的飲食。

（2）告知患者注意飲食衛生，囑其不吃隔夜飯菜、不吃生水果或生蔬菜。

（3）所有患者，特別是白細胞低于0.5×109/L的患者，有條件者最好入住層流病房;入口食物必須微波爐加熱4分鐘后方可食用，包括水果也應先清水洗凈削皮，再微波爐消毒。

（4）對于所有化療后粒細胞缺乏或發熱（體溫>38.5℃）的患者，加強巡視及觀察。每日密切觀察和記錄病人的大便次數、量、性狀及腹痛情況。

4.4 護士培訓

（1）對本科室護士不定期給予院感知識培訓，組織科內常見耐藥菌的學習。

（2）新進護士（輪轉、進修護士）入科時接受培訓，培訓內容主要有院感知識、手衛生、交叉感染、清潔飲食的重要性、患者宣教等。

5 總結

對CID患者在常規西醫療法治療基礎上配合中藥配伍治療可增強治療效果，達到標本兼治的作用[20-22]，同時進行護理干預也可降低CID的發生率[23]。隨著社會和科技的發展，未來如果能在源頭控制，進行更多的臨床研究從而明確化療藥物及各種聯合用藥方案引起CID的可能性，將有助于預防和更好地控制CID的發生;并進一步探索新的CID治療方法，從而為腫瘤化療患者提供更廣闊的治療空間，給予更高的生活質量。

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*通訊作者：

康麗群，上海交通大學醫學院附屬同仁醫院。