拔戳揉捻手法治療肱骨外上髁炎35例

楊滿紅 侯曉宙 王平 郭菡萏 曾新雨 陳帆 張清△

肱骨外上髁炎俗稱“網球肘”，是骨傷科常見病，好發于肘部活動較頻繁的人群，肘關節外側疼痛是其主要臨床表現，握拳、伸腕及前臂旋轉等動作可導致疼痛加重，嚴重影響患者生活質量[1]。其治療分非手術及手術治療，目前絕大多數患者仍以非手術治療為主，如針灸、體外沖擊波、電刺激、手法、局部藥物及血制品注射等[2]。拔戳揉捻手法作為宮廷理筋手法[3]中的一部分，是清宮正骨流派傳承人孫樹椿教授所創治療肱骨外上髁炎的獨特手法。本研究用拔戳揉捻手法治療肱骨外上髁炎取得較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究納入為2019年9月至2020年10月間在本院門診及住院的70例網球肘患者，根據隨機分配原則將其分為治療組和對照組，各35例。治療組：男16例，女19例，年齡28～62歲，平均(45.69±9.35)歲。對照組：男15例，女20例，年齡25～64歲，平均(44.40±10.80)歲。兩組年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中醫骨傷科學》[4]制定：1)有長期勞損病史，慢性起病，早期活動后肘部偶感疼痛不適，延久疼痛加重，可向上臂及前臂放射，嚴重影響患者日?；顒?。2)搖扇、掃地、擰毛巾等前臂旋轉、屈曲動作致使疼痛加重，導致前臂無力甚者持物掉落。3)肘關節外側壓痛(+)，Mill征(+)。4)X線多無明顯陽性征象。

1.3 納入標準

1)符合診斷標準；2)年齡20～65歲；3)了解臨床研究后自愿加入并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)近1周內用其他方式治療的患者；2)屬手法及針灸禁忌證的患者；3)認知障礙或精神異常、孕哺乳期婦女等特殊人群；4)有血液病、皮膚病、心臟病、以及腫瘤患者；5)不能配合本試驗或對扶他林乳膠劑過敏；6)有外傷史或嚴重骨關節病變者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1治療組 拔戳揉捻手法治療。準備：手法操作需要一名助手輔助操作。助手站在患者傷肘后側，雙手握住患肘上臂；操作者站在患肘的前方，一手握腕部，一手托扶肘部，拇指按在痛處。操作：操作者和助手相對拔伸牽引患肘，使前臂旋后搖晃數次，同時在患處輕微揉捻，力量由輕到重；將肘關節屈曲、拔直，在拔直的同時拇指在患處戳按，重復數次；然后將前臂做旋前搖晃，并與此同時揉捻患處；最后放松患肢，并輕揉捻患處數下。共操作10～15 min，3次/周，共治療4周。

2.1.2對照組 外用扶他林乳膠劑配合護肘制動?；贾庖罁弁捶秶璺鏊?雙氯芬酸二乙胺乳膠劑)適量涂擦，1次/d，反復涂摸后佩戴護肘，治療4周。

2.2 觀察指標

1)臨床療效：依據《骨科臨床療效評價標準》[5]制定。治愈，患側疼痛消失，活動自如；好轉，疼痛消失，但活動時偶有疼痛；無效，癥狀未見明顯改善。其有效率為治愈和好轉人數之和占全部患者的百分數；2)視覺模擬評分法(VAS)：根據疼痛程度遞增設置0～10分的分值，疼痛程度與分值正相關；3)Mayo肘功能評分：該評分表總分100，其中疼痛45分、運動20分、肘關節穩定10分、日?；顒?5分；4)肘關節局部壓痛值：運用人體壓痛力學定量測試儀測量患肘壓痛最明顯處的壓痛值。

2.3 統計學方法

3 結果

3.1 療效比較

治療后兩組患者整體情況均有不同程度好轉，計算治療有效率，對照組為71.4%，治療組有效率達91.4%，有效率行秩和檢驗，χ2=4.629，P=0.031，差異有統計學意義，見表1。

表1 兩組治療結果比較[例(%)]

3.2 VAS評分

比較兩組治療前VAS評分，對照組(4.80±1.21)分，治療組(4.69±1.41)分，差異無統計學意義(t=0.36，P=0.72)。治療后，對照組(2.91±1.88)分，治療組(1.57±1.48)分，兩組疼痛感較治療前均有所緩解，差異有統計學意義(P<0.05)，因此兩組治療方案均能緩解患者疼痛。治療后二者相比，治療組方案在緩解患者疼痛方面優于對照組(t=3.32，P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

3.3 Mayo肘關節功能評分比較

治療前后記錄患者Mayo肘關節功能評分，治療前對照組(64.74±15.86)分，治療組(65.86±12.40)分，差異無統計學意義(t=0.34，P=0.74)，具有可比性。治療后兩組評分均有所升高，表明兩種治療方案都可以改善肘關節活動功能。兩組評分比較，對照組(80.43±15.64)分，治療組(88.00±9.49)分，差異有統計學意義(t=2.45，P=0.017)，證明治療組方案在改善肘關節功能方面優于對照組，見表3。

表3 兩組Mayo評分比較

3.4 局部壓痛值比較

治療前和治療后分別測量患者肘部痛點壓痛值，治療前兩組患者壓痛值經t檢驗差異無統計學意義(t=0.36，P=0.71)。治療結束后，兩組患者壓痛值較治療前均有提升，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，對比肱骨外上髁處疼痛觸發值，治療組(3.91±1.01)kg，對照組(2.97±1.18)kg，差異有統計學意義(t=3.61，P=0.001)，提示治療組提升壓痛閾值上優于對照組，能緩解局部壓痛，見表4。

表4 兩組患者治療后局部壓痛值比較

4 討論

肱骨外上髁炎雖為常見病，但病理原因、疼痛機制仍存在多種觀點。目前多數研究者認為肱骨外上髁炎的發病機制為炎癥因素的認識是不恰當的，應該是肌腱的退行性改變，其病理基礎是肌腱的微小撕裂，主要原因為肌腱的反復負荷、過度勞損[6-8]。本病屬中醫“傷筋”“痹癥”范疇，損傷后瘀血阻滯及素體氣血虛弱，血不榮筋是其發生的病因，即“不通則痛”和“不榮則痛”[9]。目前對于網球肘的治療仍以保守治療為主，有文獻報道其有效率可高達90%[10]，相比西醫治療而言，具有安全、方便、廉價和副作用少等特點的中醫療法更受患者青睞。

拔戳揉捻手法是我國骨傷大家孫樹椿教授在吸收現代醫學成就的同時，結合自身豐富的臨床經驗，總結歸納而成的特色診療手法，具有輕巧柔和、兼顧內外、筋骨及辨病與辨證相結合的特點，針對網球肘臨床療效顯著。拔戳揉捻手法作為宮廷理筋手法的一部分，是由拔、戳、揉、捻等手法組成的套路手法，既能松解局部粘連組織，增加本體反饋，使患肘肌張力降低，又能加速局部氣血運行，改善傷側營養代謝，從而促進組織修復，其定位明確、作用直接、輕巧柔和，主張“法之所施，患者不知其苦”，以奏舒經通脈、緩急止痛之效[11-12]。整套手法包含拔伸、戳按和揉捻三個動作，操作時又配合前臂的旋前、旋后、伸直及屈曲，旨在降低肘部肌張力，松解肌腱粘連的同時改善肘關節的活動功能，因此手法治療后，局部疼痛緩解的同時，肘關節活動功能也較前改善。

隨著臨床研究及認識的深入，針對網球肘的治療方法逐漸多元化，但是療效不一，尚無特效療法[13]。隨著發病率的提升，探索高效安全的治療方式極為必要，且目前的許多治療方式都有不同程度的局限性。雖然非甾體抗炎藥能緩解疼痛，但停藥后病情易復發，且存在胃腸道刺激及不能阻止疾病發展的問題；激素注射具有里程牌式意義，近期療效可觀，但是遠期療效遭到越來越多的質疑和否定；手術療法主要針對頑固性網球肘，目前認可接受程度并不高[14]。目前臨床上多采用不同治療方式聯合的綜合治療，以期通過充分發揮單一療法優勢進而提高臨床療效，然而療效尚不確定。祖國醫學在骨傷科疾病中的優勢日益凸顯，因此充分發揮中醫藥優勢，繼承總結名家經驗，提出高效便捷的中醫治療方案極為必要。本研究運用孫樹椿教授拔戳揉捻手法治療對比目前臨床常見的西醫療法，這種對比較利于突顯手法的優勢，也利于手法的繼承推廣。其次拔戳揉捻手法操作簡單，療效顯著，患者易于接受，能為其臨床診療提供一定的參考。研究結果也表明，拔戳揉捻更能顯著緩解患者的疼痛和改善肘關節功能，因此值得臨床推廣應用。