龔氏四步復位法術前復位對旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折圍手術期療效的影響

俞鵬飛 裴帥 沈曉峰 陸斌杰 徐甄理

踝關節骨折是骨傷科常見的骨折，其發病率約為0.7%[1]，約占全部骨折的9%，在下肢骨折中發病率位列第二[2]。Lauge-Hansen分型作為踝關節骨折的一種經典分型已有七十多年歷史，但由于它能較好地分析骨折損傷機制[2-4]，目前仍是最常用的分型方法之一。其中，旋后外旋型最為常見，旋后外旋Ⅳ度屬于關節內不穩定骨折，伴有三角韌帶與下脛腓韌帶損傷，大多需要手術固定內、外、后踝[5]，尤其是下脛腓聯合損傷精確治療對維持踝關節的長期穩定和降低踝關節遠期創傷性關節炎十分重要[6]。然而即使踝關節骨折得到良好的手法復位，也需要長時間的石膏或夾板固定，早期無法充分功能鍛煉，下地活動時間也較晚，容易出現創傷性關節炎、關節僵硬、骨折再移位等并發癥，多數類型的踝關節骨折手術治療的遠期療效優于手法復位[7]。因此，目前對于旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折大多數患者仍選擇手術治療。筆者在臨床中發現，術前采用龔氏復位法復位的患者術前腫脹消除得更快，出現張力性水泡的概率更小，術中復位難度小，節約了手術時間。為了評估術前手法復位對此類骨折的療效及并發癥的影響，筆者進行了一組前瞻性隊列研究，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

2018年1月至2020年1月期間在蘇州市中醫醫院骨傷科完成治療的旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者30例。該試驗得到蘇州市中醫醫院倫理委員會批準，且所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

符合《實用骨科學》(第4版)中關于踝關節骨折診斷標準[8]：1)外傷史；2)患側踝關節腫脹、疼痛、瘀斑，局部壓痛陽性，縱軸叩擊痛陽性，活動受限；3)輔助檢查踝關節X線或CT顯示踝關節骨折。且結合影像學及體格檢查符合Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度的診斷標準[9]：1)下脛腓前韌帶斷裂；2)腓骨遠端螺旋斜行骨折；3)下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折；4)內踝骨折或三角韌帶斷裂。

1.3 納入標準

1)年齡18～60歲；2)單純新鮮閉合性骨折，傷后24 h內入院；3)均采用鋼板螺釘或空心釘內固定治療。

1.4 排除標準

1)開放性骨折或合并其他部位骨折、陳舊性骨折；2)骨折前就有患肢功能障礙者；3)合并下肢深靜脈血栓、靜脈曲張等疾病者；4)合并血管神經損傷者；5)患者合并糖尿病等影響切口愈合及骨折愈合的基礎疾??；6)妊娠期、哺乳期、月經期婦女(術前術后3 d在月經期內即排除)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1一般治療 患者入院后2 h內實施手法復位，并予以臥床、抬高患肢、常規消腫止痛治療。術前30 min使用二代頭孢預防感染，待入院后踝關節腫脹消退，足背皮膚出現皺紋時安排次日手術治療。手術方式均采用切開復位內固定，固定材料采用鋼板螺釘或空心釘。對于側方應力試驗內踝間隙明顯增寬、內踝未骨折的患者，行三角韌帶修補術。術后24 h內繼續使用二代頭孢預防感染治療，48 h內使用鎮痛泵。

2.1.2術前采用龔氏四步復位法復位，U型石膏固定 復位固定方法：患者平臥位，屈髖屈膝，助手雙手環抱小腿近端，術者正對站在患肢遠端。手法如下：1)欲合先離：術者與助手共同緩慢順勢持續牽引，牽引時間應不少于3 min。2)原路返回、以筋帶骨：充分牽引后，按照逆損傷機制，將足極度旋前，如有內踝骨折，此步驟可讓內側三角韌帶處在緊張之下，借其牽張力將內踝骨折塊先牽出內側踝穴，再將跟骨、距骨同時內旋內翻，保持跟骨、距骨內翻位狀態下極度背伸踝關節，并推擠外踝遠骨折端，在復位外踝的同時，通過緊張的后關節囊使后踝復位。3)扣擠合骨：在助手維持復位狀態下，術者側方擠壓脛腓骨遠端，復位下脛腓分離。4)維持固定：U型石膏自腓骨小頭下3橫指(患者手指)繞過足底由外向內上行，高度較外側低5橫指，術者仍然需要通過石膏保持跟骨、距骨內翻位狀態下極度背伸踝關節、扣擠下脛腓直至石膏干燥塑形，此時踝關節固定于背伸內翻位。

2.2 療效評定方法

評價患者入院時、復位固定后2 h、術前的疼痛評分，術前住院時間、手術時間及術后3，6，12 m時的功能評分，并統計術前出現水泡及術后出現皮緣壞死、切口滲液等情況的例數。

疼痛評分采用美國國家衛生研究院臨床研究中心的視覺模擬評分法(VAS)。即用0～10 cm的一條直線，分成10等份，標明數碼，讓病人根據自己的痛覺來判定并畫在數字上。術后療效評分采用美國矯形足踝協會(AOFAS)評分[10]，從疼痛、活動、功能、穩定性、對線等方面全面評估療效。

2.3 統計學方法

3 結果

3.1 一般資料

所有患者均完成治療及隨訪，無脫落及退出病例。30例患者中，男15例，女15例；受傷部位左18例，右12例。致傷原因：交通事故16例，摔傷14例。平均年齡(45.33±12.16)歲，受傷時間(4.93±2.65)h，入院時VAS評分為(6.97±1.23)分，術前等待時間為(3.03±1.23)d，手術時間為(78.67±26.93)min。

3.2 VAS評分情況

如表2所示，患者在復位后、術前1 d、術后3 d、術后14 d VAS評分較復位前差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 患者VAS評分比較

3.3 術后AOFAS評分情況

如表2所示，患者術后6個月和12個月AOFAS評分較術后3個月差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 患者術后AOFAS評分比較

3.4 切口并發癥發生情況

發生張力性水泡2例(6.7%)，無切口皮緣壞死及滲液病例，切口均Ⅰ/甲愈合。

3.5 典型病例

典型病例影像資料見圖1-圖3。

圖1 患者1，女，43歲，摔傷致右踝關節腫痛活動受限2 h入院，X線片顯示右踝關節骨折旋后外旋型Ⅳ度，采用手法復位后得到解剖復位，復位前VAS評分為6分，復位后VAS評分為3分；手術時間為60 min，未發生張力性水泡等并發癥，術后3個月AOFAS評分為67分，繼續連續隨訪，12個月后予以手術取出內固定，取內固定后3個月隨訪，AOFAS評分為100分

圖2 患者2，女，56歲，車禍致右踝關節腫痛活動受限3 h入院，X線片顯示右踝關節骨折旋后外旋型Ⅳ度，采用手法復位后得到解剖復位，復位前VAS評分為7分，復位后VAS評分為3分；手術時間為42 min，總住院時間7 d，未發生張力性水泡等并發癥，術后3個月AOFAS評分為82分，繼續連續隨訪，12個月后予以手術取出內固定，取內固定后3個月隨訪，AOFAS評分為95分

圖3 患者3，男，54歲，車禍致右踝關節腫痛活動受限4 h入院，X線片顯示右踝關節骨折旋后外旋型Ⅳ度，采用手法復位后得到解剖復位，復位前VAS評分為7分，復位后VAS評分為3分；手術時間為90 min，未發生張力性水泡等并發癥，術后3個月AOFAS評分為69分，繼續連續隨訪，12個月后予以手術取出內固定，取內固定后3個月隨訪，AOFAS評分為95分

4 討論

4.1 旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折的損傷機制分析

雖然目前踝關節骨折有很多分型方法，有些在分類形態上有更多優勢，但目前仍沒有任何一種分型方法在預測骨折損傷機制方面優于Lauge-Hansen分型，并且旋后外旋型作為最常見的類型，其對損傷機制的指導意義也是各種分型中最有價值的[9]。因此，筆者選擇了具有手術指征的旋后外旋型Ⅳ度骨折作為研究對象。

旋后外旋型踝關節骨折，足在受傷時處于跖屈內翻位，即旋后位，距骨有內翻趨勢，旋轉軸位于內側。跟骨上關節和距骨下關節面呈角鉸鏈，故此型骨折的外旋暴力乃是跟骨的內翻引起距骨的外旋(角鉸鏈的旋轉作用)。當距骨直接受到外旋外力，或小腿內旋使距骨受到相對外旋外力，距骨前寬后窄在踝穴內以內側為軸向外后方旋轉，沖擊外踝向外后移位，踝穴被迫向外后側增寬，造成下脛腓前韌帶過度緊張引起損傷，外旋暴力繼續外移，進一步造成外踝骨折。由于內踝及內側副韌帶仍存在，骨間韌帶仍完整，外旋暴力受到一定限制，且此時由于下脛腓前韌帶的損傷，處于下脛腓聯合處外踝部分相對薄弱，故骨折斷端多位于下脛腓聯合水平。外旋暴力再后移致下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折，最后暴力傳至內側，引起三角韌帶的牽拉加之旋轉的距骨后內部分撞擊造成內踝骨折后三角韌帶斷裂。當然，這種暴力有大小，瞬間的暴力在傳導過程中逐步得到釋放，暴力終止處即為損傷終點。

4.2 龔氏手法復位固定治療旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折的注意點

在弄清了損傷機制情況下，旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折手法復位只要逆損傷機制進行，具體方法在前文中已有闡述，值得注意的是：在做第一步欲合先離中，牽引時間非常重要，一般不少于3 min，體質量較大、肌肉強壯者要增加牽引時間和力量。在做第二步原路返回、以筋帶骨，在做內翻手法時，要注意握住跟骨、距骨同時內旋內翻，如果僅僅抓住跟骨內翻則是損傷機制的重演，無法完成復位。第三步扣擠合骨時，需要一手維持踝關節背伸及距骨內翻，另一手做扣擠合骨動作，初學者可以用雙手維持復位位置，讓第二助手完成扣擠。第四步維持固定過程中，術者仍然需要通過石膏保持跟骨、距骨內翻位狀態下極度背伸踝關節、扣擠下脛腓直至石膏干燥塑形，這一步對術者手部及腕部的力量有一定要求，此外，U型石膏外側位置均不宜過高，防止腓總神經損傷。

4.3 采用龔氏四步復位法進行術前復位固定療效機制探討

本組研究表明在旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折的治療上，術前采用龔氏四步復位法手法復位可以第一時間將骨折復位，使被移位骨塊牽拉的軟組織也盡可能歸位了，避免了軟組織長期被移位的骨塊牽拉而產生充血水腫，甚至部分壞死等情況，從而最大程度降低了軟組織腫脹程度，張力性水泡等并發癥的發生率也降低了。此外，骨塊、肌肉軟組織歸位的同時局部組織內壓減小、血供增加，為軟組織的修復創造了更好的條件。

同時由于采取龔氏四步復位法的病例術前大多已獲得解剖復位或接近解剖復位，大大降低了術中復位難度，減小了手術創傷，縮短了手術時間，從而又進一步降低了術后短期內疼痛，術后軟組織恢復得更快，更有利于早期功能鍛煉，因此可獲得更好的早期功能評分。而當軟組織逐漸修復及骨折部分愈合以后，功能的好壞多取決于骨折對位情況及功能鍛煉情況。

本組研究結果表明，術前應用龔氏四步復位法對旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折進行手法復位，有利于早期減少軟組織進行性損傷，降低張力性水泡發生率，緩解圍手術期疼痛，縮短術前等待時間和手術時間，獲得了更好的近期臨床療效，值得臨床推廣應用。當然，其可重復性和遠期療效還有待進行進一步的多中心、大樣本、長時間隨訪的臨床對照研究。