關節鏡下岡上肌腱鈣化性肌腱炎治療13例

梁洪賓 胡亞黎 秦立武△ 王友強 姜紅江

岡上肌腱鈣化性肌腱炎(CST)是一種常見的能導致肩關節疼痛及活動受限的疾病，發病率為2.7%～20%[1]，多發于30～50歲女性[2]。本病多因外傷或勞累誘發，致肩部疼痛、活動受限。本病治療可分為保守治療和手術治療。保守治療多為藥物、局部封閉以及沖擊波治療等[3]，保守治療無效者可采用手術治療。目前關節鏡下治療岡上肌腱鈣化性肌腱炎成為共識。2019年1月至2020年12月，山東省文登整骨醫院對其收治的13例岡上肌腱鈣化性肌腱炎患者均采用關節鏡清理治療，效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

本組13例患者均為山東省文登整骨醫院的住院患者，男4例，女9例；年齡35～68歲，中位數54歲；左側5例，右側8例。排除肩關節感染、嚴重外傷、肩袖撕裂及肩關節骨性關節炎患者。所有患者均經過長達(6.0±1.8)個月的規范性保守治療，癥狀無明顯好轉，肩關節疼痛及活動范圍無明顯改善，影像學檢查顯示無病灶吸收?；颊呔哂休^強的手術愿望。

2 方法

2.1 術前評估

術前對患者均采用VAS疼痛評分、Constant-Murley評分及滿意度評估，給予X線、CT及磁共振檢查。

2.2 手術方法

采用全身麻醉聯合臂叢神經阻滯麻醉，患者取側臥位，標記筆標記鎖骨、肩峰、喙突等，患肢在肩關節鏡牽引裝置下牽引固定，常規消毒、鋪巾。取肩關節后側入路、肩關節前側及前外側入路，進入盂肱關節間隙，探查關節內滑膜、軟骨、盂唇等情況，轉而進入肩峰下間隙，探查肩峰下滑囊、岡上肌、岡下肌肌腱，用刨削頭小心地將岡上肌肌腱內白色物質擠出，徹底清除鈣化組織，注意保護肌腱完整性，刨削盂肱關節內增生滑膜，最后檢查肌腱連續性及完整性尚可。部分肩峰增生病例行肩峰成形術，檢查無明顯出血后關閉傷口。肩關節外展支具固定，早期行肩關節被動功能鍛煉。

2.3 療效分析

3 結果

本組13例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6.4～10.8個月，中位數為7.6個月，術后攝X線片顯示鈣化灶消失，患者肩關節疼痛明顯減輕，活動范圍明顯改善，未發生關節感染、關節粘連、神經損傷等并發癥。VAS疼痛評分由術前(8.2±1.4)分至末次復查(0.8±0.6)分，Constant-Murley 評分由術前(43.2±7.4)分至末次復查(85.8±5.6)分，差異均有統計學意義(P<0.05)。

典型病例影像資料見圖1。

圖1 岡上肌腱鈣化性肌腱炎手術前后圖片(患者，女，62歲，右肩部疼痛、活動受限10年，行關節鏡下鈣化灶清理)

4 討論

本病是由于肌腱內鈣質沉積所引起的炎癥反應。岡上肌腱作為肩袖的重要組成部分，在肩袖肌群中發病率最高，可能與其血供較差、勞損較多以及與肩峰撞擊損傷等原因有關。根據臨床表現及病理學改變可將本病分為3期[4]：鈣化前期(形成期)、鈣化期和再吸收期。鈣化前期(形成期)：此期患者多未出現癥狀，僅為局部細胞內出現鈣質沉積。鈣化期：本期隨著肌腱內鈣質由沉積至吸收的變化，患者肩部由無痛至劇烈疼痛，肩關節活動范圍受限明顯。再吸收期：此時患者疼痛基本消失，病變部位鈣質吸收后由新生組織填充。

本病早期可采用保守治療，如口服藥物、沖洗法、搗碎法、局部封閉等[5]，90%的患者保守治療可治愈[6]。但部分患者保守治療效果不佳，此時可采取手術治療[7]。手術治療分為切開清理及關節鏡治療。切開手術因創傷較大、術后恢復較慢而逐漸不被患者及醫生所接受，關節鏡手術因切口小、恢復快而逐漸成為治療本病的最佳選擇[8]。但關節鏡手術依然面臨很多問題，如：1)清理鈣化灶后肌腱損傷部分是否縫合成為很多術者關注的問題。有研究者[9-10]認為肩袖內鈣質沉積物無須完全清理徹底，亦有文獻[11]報道因未清理徹底而殘存的鈣化物質會在術后在細胞介導下逐漸吸收，因此筆者手術過程中刨削頭始終在肩袖肌腱外，未插入肌腱組織，以免因過度追求鈣化物徹底清除而損傷良好的肌腱組織。本組所有患者對肌腱保護較為良好，均未行肩袖縫合治療。所有患者均恢復良好，后期未出現因肩袖損傷致肩關節疼痛及活動受限表現。2)是否常規行肩峰成形手術。梅曉亮等[12]認為術中常規行肩峰成形術有助于減輕疼痛，有利于患者術后恢復。Marder等[13]研究指出對于上述疾病患者肩峰成形手術與其術后恢復無明顯相關性，建議非必要情況下不做肩峰成形處理，以免引起醫源性損傷。筆者在手術中，對于肩峰增生嚴重或Ⅱ、Ⅲ型肩峰患者，考慮術后可能會引起肩峰撞擊損傷岡上肌腱，因此給予肩峰成形處理，肩峰增生較輕不影響岡上肌腱活動者未做處理。所有患者術后均恢復良好。因此筆者認為肩峰成形與否應視肩峰具體情況以及是否影響岡上肌腱活動而定，不能一概而論。

綜上所述，對于岡上肌腱鈣化性肌腱炎保守治療無效者，關節鏡下病灶清理是一種創傷小、恢復快的手術方法。本研究的不足之處為病例數較少，隨訪時間有限，存在一定的片面性，大樣本的遠期效果有待進一步研究。