76例坐骨股骨撞擊綜合征的中醫辨證分析

張欲翔 張澤坤 宋彥芳 張曉艷 左廣 焦永偉△ 康麗潔

坐骨股骨撞擊綜合征(Ischiofemoral Impingement syndrome，IFI)是指坐骨結節與股骨小轉子之間動態變化的骨性間隙變窄，導致其間隙內的軟組織(股方肌)受擠壓、損傷，引起髖部疼痛，這一概念最早由Torriani 等[1]提出。臨床中引起髖部、腹股溝區疼痛的病因眾多，但是IFI引起的髖部疼痛易被漏診、誤診，近年來IFI逐漸引起重視，并且MRI檢查技術的進步使IFI的診斷逐漸標準化，使IFI的診斷準確率也明顯提高[2-3]。但是，目前IFI沒有大規模的流行病學調查，同時西醫針對IFI的治療除了手術治療，多采取保守干預措施，如服用非甾體抗炎藥等。中醫藥在緩解疼痛方面有著很大的優勢，但在IFI的治療和診斷等領域均未見報道。中醫在治療疾病時重視疾病表現出的癥候群[4]，辨證論治中“證”是關鍵[5]，但坐骨股骨撞擊綜合征在中醫辨證分型方面尚無標準。為此，本研究探討坐骨股骨撞擊綜合征的中醫辨證分型規律，初步確立坐骨股骨撞擊綜合征的中醫證型及其分布特征，為中醫防治IFI提供理論基礎。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究回顧分析2018年8月至2020 年5月河北省中醫院住院及門診診療的坐骨股骨撞擊綜合征患者病例資料，共76例。

1.2 診斷標準

1)3個月及以上的髖部周圍非特異性疼痛。2)髖關節活動(后伸同時內收、外旋)時疼痛加重，坐骨股骨撞擊試驗陽性。3)髖部出現異?！皬楉憽被蝮y關節絞鎖癥狀。4)髖關節MRI提示坐骨股骨間隙狹窄(坐骨股骨間隙小于15 mm)伴(或不伴)股方肌形態及信號異常，診斷為IFI[1，6]，見圖1。坐骨股骨間隙指坐骨結節外側緣骨皮質到股骨小轉子內側緣骨皮質間的最小距離。

圖1 患者，女，54歲，右側IFI；右髖關節MRI提示坐骨股骨間隙狹窄，股方肌受擠壓、水腫

符合1)～3)中1條或多條+4)可診斷為坐骨股骨撞擊綜合征。

1.3 納入標準

1)符合上述診斷標準；2)患者性別、年齡不限；3)配合相關調查。

1.4 排除標準

1)不符合診斷標準及納入標準的患者；2)患者患有導致髖部疼痛的疾病，如外傷、腰椎間盤突出癥、創傷性滑膜炎、類風濕性關節炎等疾病。

1.5 剔除標準

1)研究過程中拒不配合的患者；2)因設備、檢查體位等而致影像學資料不滿意者。

1.6 方法

收集患者的一般資料、病史資料等。中醫辨證分型參照《中醫臨床診療術語(疾病部分)》和《中醫臨床診療術語(證候部分)》及相關基礎理論設計中醫證候表格，主要涉及疼痛位置、疼痛性質、疼痛加重的誘因、疼痛緩解的措施、伴隨癥狀及舌苔脈象等。由2位副高級職稱以上的中醫師分析確定6類證型，應用聚類分析進行分型。

1.7 IFI影像學特征

IFI的影像學特征包括坐骨股骨間隙狹窄以及股方肌異常；雖然骨盆X線片、髖關節CT可以判讀坐骨股骨間隙間距的變化情況，但是對于股方肌形態是否異常、是否存在水腫不及髖關節MRI檢查，同時MRI檢查無電離輻射，故髖關節MRI是目前診斷IFI的首選方法。用T1WI測量坐骨股骨間隙，T2WI觀察股方肌形態是否異常，是否股方肌水腫。

1.8 統計學方法

所有數據錄入 Excel工作表格，建立數據庫。采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析，患者基本信息使用描述性分析，中醫證候采用聚類分析。

2 結果

2.1 一般資料

本研究樣本共76例，其中男30例，女46例，其年齡及性別分布見表1。

表1 年齡及性別分布

2.2 疼痛位置

從表2可以看出臀部局部疼痛例數較多，亦為局限性疼痛，放射痛少。

表2 疼痛位置

2.3 疼痛的性質

疼痛的性質見表3。

表3 疼痛的性質

2.4 疼痛加重的原因

疼痛加重的原因見表4。

表4 疼痛加重的原因

2.5 伴隨癥狀

伴隨癥狀見表5。

表5 伴隨癥狀

2.6 舌苔脈象

舌苔脈象見表6。

表6 舌苔脈象(例)

2.7 聚類分析

根據患者的疼痛位置、疼痛性質、疼痛加重的原因及伴隨的癥狀，運用SPSS軟件進行系統聚類，制作譜系圖，由2位副高級職稱以上的中醫師分析決定分為6類。

綜上，可以將坐骨股骨撞擊綜合征大致分為寒濕阻滯證、濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、氣血兩虛證、肝腎虧虛證、脾腎陽虛證等6個證型，其基本癥狀如下。

寒濕阻滯證：寒濕之邪侵襲，阻滯氣機，臀部重痛、脹痛或冷痛，著涼后加重，頭身困重，髖關節屈伸不利，無汗或面浮肢腫，二便可，舌苔白潤，脈濡滑。

濕熱瘀阻證：濕熱互結，熱不得越，濕不得泄，髖關節處重痛、灼痛，無明顯原因致疼痛加重，身熱不揚，口渴不欲多飲，小便短黃，大便可，舌紅苔黃膩，脈滑數。

氣滯血瘀證：氣機阻滯，血行不暢，髖部、腹股溝區脹痛、刺痛，按揉后加重，或有痞塊、時散時聚，二便可，舌淡紅或紫，脈弦澀。

氣血兩虛證：氣血虧虛，形體失養，髖部、腹股溝部脹痛，活動后加重，神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈，二便可，唇甲色淡，舌淡脈弱。

肝腎虧虛證：肝氣郁滯，腎氣虧虛，髖部、腹股溝區脹痛、酸痛，脅脹作痛，情緒抑郁，腰膝酸軟，二便可，舌質淡，脈沉。

脾腎陽虛證：脾腎陽氣虧虛，虛寒內生，以髖部、大腿后部酸痛，著涼后加重，畏冷肢涼，面色晄白，腰酸，腹部冷痛，或完谷不化，或浮腫少尿，舌淡胖，苔白滑，脈沉無力。

證型具體分布見表7。

表7 證型分布

3 討論

中醫中尚無“坐骨股骨撞擊綜合征”此類病名，本病可歸屬于“筋痹”“偏痹”“頑痹”。中醫認為“不通則痛，不榮則痛”?！毒霸廊珪吩唬骸氨哉?，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！苯陙?，國內外對坐骨股骨撞擊綜合征的研究開始增多，主要為以影像學分析和病例報告為主的研究報道，缺少臨床治療以及中醫相關方面的研究報道。研究多集中于本病的影像診斷標準的探究，主要集中于坐骨股骨間隙，故綜合分析國內各項研究[7-12]以確定本研究的診斷標準。

本研究中發現IFI證型的6個分型中從多到少依次為氣滯血瘀證、濕熱瘀阻證、寒濕阻滯證、脾腎陽虛證、肝腎虧虛證、氣血兩虛證?？紤]這與現代人們工作作息相關，伏案工作、久坐及缺乏運動導致氣血運行不暢，由此可探究本病的病因、病機等相關內容。病因方面，資料結果顯示以活動后加重(43.03%)、無明顯誘因(32.91%)為主，考慮發病前因活動過多導致坐骨股骨之間的股方肌損傷，出現水腫，從而發生疼痛，而無明顯誘因疼痛即加重，考慮與患者的情緒相關，肝主疏泄、主情志，情志不舒致氣機疏泄失常，從而產生疼痛癥狀。其次按揉、著涼后加重也存在一定比例，且中老年女性較男性多，據此說明其病因與勞累、感受風寒濕邪、情志不舒、跌打損傷等有關。搜集的舌苔脈象也基本符合。

病機方面，本病的病機以“虛實夾雜”為特點，但以實證為主。這體現在寒濕、濕熱方面，患者發病之前感受風寒濕邪，寒凝阻滯，濕性黏膩，從而阻礙氣機的正常運行，隨著患病時間延長，寒濕瘀而化熱，發生濕熱的證候。所以氣機的流通不暢不單純是“氣”本身的原因，寒、濕、熱等都會影響到氣的正常功能，并且氣虛不足以鼓動氣本身的功能，從而導致疾病的發生，故以“虛實夾雜”為特點。再者，《血證論·脈證死生論》云“載氣者，血也，而動血者，氣也”。氣屬陽，主動，只有氣的功能正常，才能保證血的運行；換言之，氣機不暢終會影響血的運行，從而發生氣滯血瘀的證候。本病的虛證中也有氣血的影響，并且發病時間的延長導致病邪入臟。葉天士謂“肝為起病之源，脾為傳病之所”。肝為風臟，體陰用陽，主動主升，動輒情感憂郁，由郁化熱，思慮傷脾，停飲聚濕，濕熱蘊滯，筋骨不利。氣之失其所以為氣，血之失其所以為血，氣主溫煦、血主濡潤，氣血不能調達，作腫作痛。龔廷賢謂“腎主腰胯與腳膝”濕邪循經流注，留滯于肝腎相表里的太、少二經引起氣血不通，產生髖部疼痛；濕邪內滯，胸悶腹滿；流走經絡，牽掣筋痛[13]。

本研究初步確立了IFI的中醫辯證分型，旨在為下一步治療奠定基礎。中醫治療的核心是辨證論治，辨證論治的核心是方證相關[14]。從證型結果中可看出氣滯血瘀型(34.21%)占比較大，且患者疼痛部位較局限，時間相對較長。所謂“臟腑有實邪積聚，則血脈所有之隧道氣行血走之營衛，津注液輸之支系，皆凝滯格阻而為患矣”。故本病與氣血關系緊密，“氣滯不通”“血瘀不榮”導致“痹”的發生、發展，從而出現髖部、腹股溝部疼痛。在指導治療時應根據證型來選擇方劑用藥，遣方用藥應注意人體氣機的重要作用，氣行暢達則血行無阻，用藥如當歸、酒炒川芎、延胡索、牡丹皮之品。

由本研究統計的資料可知，患者的年齡以中老年(>40歲占69.73%)為主，且女性(46例)多于男性(30例)。坐骨股骨撞擊綜合征的疼痛部位主要集中于髖部、腹股溝、大腿后部等部位，疼痛的性質以脹痛、刺痛、酸痛為主，這與氣、血不通不榮相關。結果中顯示疼痛加重的原因以活動及無明顯誘因為主，此點考慮主要因股方肌為深層肌肉，主要功能是股骨的外旋和內收，出現兩種不相關的結果，可能由于患者的活動習慣、工作及動作特點不同而導致，這一結果將會在后續的研究中予以重視。統計患者的伴隨癥狀主要用于中醫證候分型的參考，以“周身疼痛”居多，其余分布較平均，這與“氣滯”的特點相關，肝失疏泄，氣機不暢，周身疼痛，與證型分布也相符；同時提示本病的證候虛實寒熱夾雜，分型復雜，故在辨證分型時以主證和舌脈象為主，無陰陽對立以主證為準，有陰陽對立以脈象為準，伴隨癥狀作為參考。

綜上，筆者認為坐骨股骨撞擊綜合征病位在于肝、脾、腎，與氣血關系緊密。中醫辨證分型可為氣滯血瘀證、濕熱瘀阻證、寒濕阻滯證、肝腎虧虛證、氣血兩虛證、脾腎陽虛證6個基本證型，以氣滯血瘀證為主，這將為以后的中醫防治研究奠定基礎。研究因受設備、人員等方面的限制，樣本量較少，設計亦有不足，以后將開展多中心及設計更全面的研究。