機器人輔助直腸癌切除經自然腔道取標本手術（NOSES）聯合多臟器切除術的應用

武琦 陳伊教 朱德祥 韋燁 許劍民

近年來，外科領域微創觀念逐步深入人心，經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）逐漸在國內蓬勃發展，其術后腹部無取標本切口，避免了術后切口相關并發癥，且術后恢復快，有效縮短了術后住院時間，其優勢得到多方驗證和廣泛肯定[1-2]。達芬奇機器人輔助直腸癌手術自2003年Conor首次報道[3]，其在直腸癌手術領域的優勢日益明顯。相對于開放手術或者腹腔鏡手術，機器人有著獨特的轉腕結構，可以進行540°旋轉，突破了人類手腕活動度的限制，尤其適用于狹小空間內的手術；且機器人配備了能夠放大10倍圖像的高清3D鏡頭，可提供更為真實的視覺反饋[4]。機器人輔助手術在治療直腸癌方面能夠有效保護神經、減少術中出血、加速腸道功能恢復等，特別是在規范完成直腸全系膜切除（total mesorectal excision，TME）時有著不可替代的優勢[5-7]。對于直腸癌侵犯超過直腸系膜包膜范圍乃至于侵犯周圍臟器或出現遠處器官轉移，如今規范的超TME范圍的切除和聯合臟器同時切除相對于姑息治療可顯著提升患者的5年生存率[8]。而關于達芬奇機器人輔助NOSES直腸癌多臟器聯合切除國內外尚無完整報道。本文主要就機器人輔助NOSES多臟器切除治療直腸癌的安全性和可行性進行探討。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2013年10月至2021年2月，復旦大學附屬中山醫院結直腸外科共開展機器人輔助直腸癌NOSES聯合臟器切除11例患者的病例資料，所有患者術前均經術前電子腸鏡和活檢確診直腸癌。術前胸腹部增強CT或增強MRI確認是否有遠處轉移，確定疾病臨床分期（cTNM）。術后病理檢查明確腫瘤是否侵犯或轉移至其他臟器，并確定疾病病理分期（pTNM）。

二、手術治療

本組所有患者直腸癌手術均由結直腸?？朴薪涷灥母吣曩Y醫生使用達芬奇Si手術機器人系統完成。直腸癌NOSES手術方法參照《機器人結直腸癌手術中國專家共識》[4]完成。聯合腹腔鏡、開放手術均與本院具有豐富手術經驗的?？漆t師合作完成。

三、圍手術期管理

根據2020年CSCO結直腸癌診療指南對患者進行術前臨床分期和術后病理分期。評價指標主要包括性別、年齡、TNM分期、環周切緣、手術時間、術中出血量、術后住院時間等。

四、統計學方法

本研究主要采用SPSS 22.0進行統計學分析。計量資料若符合正態分布，則采用均數±標準差（±s）表示，若不符合正態分布，則采用M（范圍）表示。

結 果

一、臨床病理特征

本組患者11例，男性2例（2/11），女性9例（9/11），患者中位年齡56歲，平均年齡（56.0±11.2）歲，身體質量指數（23.29±3.2）kg/m2，腫瘤下緣距肛緣距離（8.3±4.6）cm，腫瘤最大徑（5.3±2.2）cm。術前合并糖尿病1例（1/11），高血壓2例（2/11），冠心病1例（1/11），貧血1例（1/11）。

二、手術情況

11例患者均行機器人輔助DIXON術，采用NOSES方案，其中8例（8/11）標本由直腸取出，3例（3/11）標本從陰道取出。其中9例（9/11）腫塊切除后從直腸或陰道拖出，2例（2/11）腫塊經直腸外翻后切除。其中單純機器人輔助手術5例（5/11）（聯合全子宮雙附件切除2例，聯合子宮切除術1例，聯合小腸及全子宮雙附件切除1例，聯合肺轉移灶切除1例），機器人聯合腹腔鏡手術5例（聯合全子宮雙附件切除2例，卵巢囊腫切除1例，膽囊切除1例，肝ALPPS手術1例），機器人聯合開放手術1例（肝轉移灶肝葉切除術）。全組手術時間（175.5±48.2）min，出血量（33.6±19.1）mL，無術中輸血。全組無中轉開腹。

三、術后恢復

全組患者無圍術期死亡。術后患者平均排氣時間為（74.2±33.1）小時，術后患者平均住院時間為（5.9±0.9）天。術后患者輔助治療開始時間為（18.3±5.4）天。全組圍術期并發癥2例（2/11）：聯合小腸切除患者1例，發生術后小腸不全梗阻，1例患者發生術后肺部輕度感染，均保守治療后好轉。

四、術后病理結果

本組所有患者上下切緣以及環周切緣均為陰性，即均達到R0切除；病理組織類型：中分化腺癌5例（5/11），中-低分化腺癌5例（5/11），黏液腺癌1例（1/11）；腫瘤術后TNM分期：Ⅱ期2例（2/11），Ⅲ期4例（4/11），Ⅳ期5例（5/11）；術后T分期：T3 5例（5/11），T4 6例（6/11）；淋巴結檢出（19.2±3.4）個，淋巴結陽性5例（5/11）。

討 論

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發病率和死亡率分別在我國居第三位和第五位[9]。而手術為主的綜合治療是目前最有效的結直腸癌治療手段。近年來，隨著外科技術、器械平臺、微創理論的不斷革新和進步，結直腸癌的外科治療已經進入了“微創時代”[10-11]。一項我國28家結直腸診療中心的回顧性研究表明，機器人輔助結直腸癌手術是安全可靠的[12]。由于機器人相對于腹腔鏡有著更為精細的三維視野，能夠在低位直腸側方間隙中更為精準流暢地分離切割，從而保障了系膜的完整切除，并且能夠減少損傷，保護盆腔神經以及相關臟器功能，從而提高直腸TME的手術質量[13]。

NOSES手術相對于傳統微創手術具有腹部無輔助切口、最大程度保留腹壁功能、加速患者恢復的優點，并有美容效果。其遠期并發癥和長期生存與傳統微創方式相仿[14]。在腹腔鏡NOSES手術領域，已有諸多研究證實其優越性[15-16]。由王錫山教授牽頭開展的一項大型回顧性多中心NOSES研究顯示，腹腔鏡NOSES在結直腸腫瘤治療中具有較高的安全性和可行性[2]。隨著NOSES理念的不斷推廣以及NOSES技術的日趨完善，我國結直腸癌NOSES手術病例將會穩步上升。

目前，國內機器人輔助直腸癌手術取標本大都經腹部輔助切口，機器人輔助NOSES相關研究較少且均為回顧性研究[2,17]。對于中低位直腸癌患者，相對于腹腔鏡NOSES手術，機器人NOSES手術能夠更好發揮其技術優勢，在解剖時可以充分游離組織直至盆底，方便后續操作[4]。本中心長期致力于機器人直腸癌NOSES手術，積累了豐富的手術經驗，并取得了良好的短期和遠期療效[17-18]。

直腸癌侵犯周圍臟器以及遠處轉移的情況較為常見，其治療難度大，傳統根治性手術往往創傷巨大，術后死亡率高，因而開展較少[19]。自2014年Nanayakkara等[20]首次報道機器人輔助盆腔多臟器切除術后，相關回顧性研究以及病例報道相繼涌現，其安全性和可行性被不斷證實[21-23]。而在機器人與NOSES手術理念的支持下，我們認為機器人輔助直腸癌NOSES聯合多臟器切除術可以取得更好的圍手術期結局。對于充分評估后認為可以進行手術的患者，目前其手術策略常分兩種：一是聯合盆腔多臟器切除，即盆腔廓清術；二是原位直腸腫瘤切除聯合遠處轉移灶切除。本中心在機器人輔助直腸癌NOSES手術理念的基礎上，進行了11例機器人輔助直腸癌聯合臟器切除術，初步證實了機器人輔助直腸癌NOSES聯合臟器切除的安全性和可行性。

本組患者根據腫瘤位置、大小以及患者術中情況酌情選擇NOSES術式。本中心對于直腸下段腫瘤常用外翻切除式，直腸中段腫瘤采用拉出切除式或切除拖出式，直腸上段腫瘤采用切除拖出式。由于聯合切除的患者腫瘤相對于常規可行NOSES直腸癌患者腫瘤較大，我們認為腫瘤最大徑＜5 cm適宜從肛門取標本，而由于陰道延展性較好，女性患者較大（最大徑7～8 cm左右）的標本可以從陰道取出。此外，在保證無菌無瘤原則以及標本大小合適的情況下，可將腹腔、盆腔聯合切除的標本一并從自然腔道取出，從而最大限度減少腹部輔助切口，減少損傷。

盆腔臟器聯合切除術難點在于是否能夠行安全確切的R0切除。傳統腹腔鏡器械在狹窄的骨盆空間內，很難保證精準的解剖分離和切割。Ma?as等[24]研究表明，開腹行直腸癌聯合切除術R1切除率為26.7%，而腹腔鏡聯合切除術中，其R1切除率為5.0%～13.1%[25]。與此相比，機器人輔助直腸癌聯合切除術相關研究中R0切除率均接近100%[23,26]。而本組患者也均達到了R0切除，證實機器人輔助NOSES手術在聯合臟器切除中能夠獲得令人滿意的腫瘤學結果。

在本組患者中，術中出血較少，且無術中輸血，優于開腹直腸癌聯合切除[27]以及其他機器人直腸癌聯合切除相關研究[21,23]。此外，本組患者圍手術期并發癥較輕，1例為切除小腸后小腸不完全梗阻，保守治療后自行恢復；1例為術后肺炎，使用抗生素后控制良好。無盆神經損傷、腹腔出血、腹腔感染等并發癥。本組患者術后均恢復良好，開始輔助化療早。綜上表明，機器人輔助直腸癌NOSES在聯合臟器切除手術中具有較好的安全性。

此外，本研究尚存在局限性。首先，本研究為小樣本的回顧性研究，證據級別較低，且聯合臟器切除手術效果與術者以及多學科團隊水平高度相關，因此需要更大規模的多中心大樣本研究進一步驗證。其次，本研究尚缺乏長期生存數據，需進一步隨訪分析。

綜上，機器人輔助直腸癌NOSES在聯合臟器切除術中是安全可行的，能夠最大限度的減少腹壁切口、降低損傷、減少并發癥，但需根據患者實際情況、團隊評估后酌情安排單純機器人手術或聯合腔鏡/開放手術。隨著醫學及自然科學的進一步發展，人工智能引導、分子成像等技術的引入，勢必會提升直腸癌多臟器聯合切除的效果，我們應保持謙遜的態度學習并整合相關技術，更好地為患者進行個體化治療。