沈氏女科學術流派“氣水血”理論用藥方案研究*

尉萬春，顏文強，李成衛，張其成△

1北京中醫藥大學，北京100029；2大理大學民族文化研究院

沈氏女科作為綿延650年的學術流派，獲國家中醫藥管理局的傳承支持。經過21代傳人的不懈努力，沈氏女科立足單一婦科，向全科積極拓展，形成了特色鮮明的臨證治療體系?！吧蚴吓啤钡?9代傳人沈紹功教授是國家級名中醫，教授，博士研究生導師，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國務院政府特殊津貼獲得者。沈教授懸壺京城六十余載，積累了豐厚的臨床經驗，臨床善用溫膽湯治療疾病，故有“沈溫膽”之稱。其溫膽湯治療策略豐富和完善了“沈氏女科”的“氣水血”治療理論。沈氏女科學術體系對于氣、水、血相互之間邏輯關系形成了有序的處理范式，提出了一系列極具特色、臨床應用價值極高的用藥原則和規范。筆者選取沈氏女科對氣、水、血的認識，以及其用藥規律，并對其進行整體梳理，以求探析其內在規律。

“氣水血”理論對疾病病位的劃分方式，是氣血津液辨證依托于臨床實際的重要延伸。在疾病治療過程中，正確處理好氣、水、血三者的關系，便能起到事半功倍的效果。津液是人體正常生理代謝中水液的代名詞，屬于生理范疇。在中醫學歷史發展過程中，體內水液代謝的產物及其名稱也呈現出逐漸完善的趨勢，如《黃帝內經》只談及“飲”和“濕”，而無痰的概念，漢代張仲景才提出痰的概念。臨床一般用“水”作為體內水液代謝的病理產物，如水飲、濕濁、痰液等的代名詞，即涉及到了水分疾病。其次，“氣水血”理論也是對疾病病性的高度概括，它依照虛實兩端，分氣、水、血三個層次，簡潔明了。在“沈氏女科”醫學著作中多次論述了氣、水、血三者之間的關系，對氣、水、血三個關系的深入探究也體現了該學術體系對臨床療效的深入苛求，正合了“為了臨床，療效是硬道理”的學派格言。

1 “氣水血”的理論淵源

生理狀態下，氣、血、津液相互依存，相互化生?！饵S帝內經》中有大量的篇幅描述氣、血、津液之間的關系，如《靈樞·邪客》篇云：“營氣者，泌其津液，注之于肺，化而為血?！保?］135闡釋了營氣、津液和血之間的相互關系，即通過營氣泌別津液，上注到肺，化生血液?！端貑枴そ浢}別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！保?］45描述了飲食物在胃腑受納水谷之后，通過脾的運化，肺的敷布，灌注全身，血來源于水谷，并且津血互生?！鹅`樞·癰疽》篇云：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調變化而赤為血，血和孫絡先滿溢，乃注于絡脈，絡脈皆盈，乃注之于經脈”［1］166。也闡釋了津液化生血液，以及通過孫絡、絡脈、經脈遍布全身的過程。

在病理狀態下，氣、水、血的相關論述也是由來已久?！端貑枴ふ{經論篇》云：“孫絡水溢，則經有留血?！保?］116突出了水分病導致血瘀的病理過程，但是描述比較隱晦。最早明確闡釋“氣水血”理論的當屬漢代張仲景，他在《金匱要略·水氣病篇》有“血不利則病水”［3］的論述，即血瘀導致水飲病。隋代巢元方在《諸病源候論》中云：“三焦不瀉，經脈閉塞，故氣溢于皮膚而令腫也?！保?］提出了血瘀導致氣滯，從而發生水分病的觀點。陳修園在《醫學實在易》中提出：“水氣同源不必分，氣滯水亦滯，氣行水亦行”［5］的觀點，探討了氣滯和水分病之間的關系。清代唐容川在《血證論》中提出了“氣與水本屬一家，治氣即治水，治水即是治氣”“血不利則為水”等論述［6］，并且認為“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”，為氣水血的治療提出了次第順序，即治氣為先，其次治水，其次治血。清代何夢瑤在《醫碥》中云：“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結者……有先病血結而后氣滯者……有先病水腫而血隨敗者……有先病血結而水隨蓄者……”［7］提出了氣、水、血三者之間互為因果，相互為病的病理特征。

2 “沈氏女科對”“氣水血”理論的認識

2.1 三分同病、氣痰為先“沈氏女科”在臨證中特別強調氣、水、血之間的辯證關系，并且將三者之間的因果關系辨析得當，有“氣虛必生痰濁”“氣滯必凝痰濁”“痰瘀必見互阻”等觀點［8］4。認為在氣、水、血同病，或者氣血同病、氣水同病時應首先解決氣機不暢的問題，如果是痰瘀互結病證，會優先選擇治療痰濕。

2.2 辨清虛實、勿伐勿過如何在治療過程中辨別清楚疾病的虛實情況直接關系到用藥的精準程度。沈氏女科針對中醫扶正派和祛邪派的分歧，倡導“應用扶正和祛邪治則，一切從臨床實際出發”［9］82，如正虛而邪氣不盛，當以扶正為主，兼以祛邪；如邪氣亢盛，正氣不太虛者宜以祛邪為主，兼以扶正；邪氣留戀，正氣受損，應先祛邪，后扶正，或者攻補兼施，攻補兼施時要注意扶正不戀邪，祛邪不傷正；正虛不耐攻伐，應先扶正后祛邪［9］。

2.3 藥分輕重、防過病所疾病有輕重之別，病機有深淺之分，因此在藥物的選擇應用方面也有差異。病重藥輕，如蚍蜉撼大樹，藥物不及病所，治療乏效；病輕藥重，如大炮逐蚊蠅，藥過病所，損傷正氣，病不減反增，過猶不及。所以臨床依據病機的深淺選擇相應的藥物在疾病治療過程當中至為重要，這就要求我們在臨證中辨析清楚藥物的輕重之別，方可提高療效。

沈氏女科在應用藥物時特別注重藥物的層次和用藥的輕重，比如在治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病時，將活血化瘀藥物分為行氣化瘀藥（石菖蒲、郁金、川楝子、延胡索）、活血化瘀藥（川芎、丹參、赤芍）、剔絡化瘀藥（地龍、水蛭、土鱉蟲）、奇藥化瘀（三七粉、雞血藤、澤蘭、蘇木）四個層次。這四個層次呈現依次遞進的關系，臨床應按照患者病情的輕重選擇合適的活血化瘀藥。一般從第一層次中選擇藥物，逐漸遞進疊加。在使用祛濕化痰藥物時，采用了序貫治療的方法，在沈氏溫膽湯（竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金）中第一步三竹換用（竹茹、天竺黃、竹瀝水）、第二步佐以化濕藥（茵陳、澤瀉）、第三步佐以散結藥（海藻、昆布）、第四步佐以軟堅藥（生龍骨、生牡蠣、海蛤殼），逐層遞進，依次選用。在治療腦血管病時，將針對腦血管疾病的活血化瘀藥分為第一步活血養血藥物（當歸、丹參、生地黃、三七粉）、第二步活血化瘀藥物（牡丹皮、赤芍、紅花、蘇木）、第三步活血通絡藥物（雞血藤、桑枝、路路通、伸筋草）、第四步活血破瘀藥物（地龍、水蛭、土鱉蟲），一般從第一層開始選擇應用，謹防出現藥過病所，過猶不及的現象［8］4，65。

當疾病漸愈，正氣來復，邪氣漸退，則主張逆向選擇藥物，從第四層級的藥物，向上遞減，逐次返回到第一層級的用藥，從而體現用藥從重到輕的動態過程，體現臨床用藥的級別和次第，為疾病痊愈的減撤停藥做準備，是防止疾病停藥復發的重要保證。

3 沈氏女科“氣水血”理論的用藥特點

3.1 氣血關系

3.1.1 血病重理氣首先，理氣是治療血病的總則。理氣治血病主要體現在月經病的治療過程中，沈氏女科在月經病治則第一條中提出“必先理氣”的總原則，闡釋了月經病治療過程中調氣的重要性。沈氏女科認為“百病皆生于氣”“調經而不理氣，非其治也”，婦人多愁善怒，情志變化明顯，容易氣機阻滯，氣結則血結。因此按照患者氣的虛實，病情的輕重，確立了行氣、破氣、補氣三法。治療時選用不同的藥物，可達到氣通血自和的目的［10］18。行氣多選用柴胡、香附、木香、烏藥、佛手、陳皮，炒橘核；破氣選用青皮、枳殼、大腹皮、厚樸、沉香；補氣選用生黃芪、黨參、白術、黃精、仙鶴草、太子參、山藥、扁豆衣。

其次，調氣要重月經分期。按照沈氏女科治療月經病經前調氣、經后調血的原則，患者經前的脹、煩、腫、痛，屬于肝郁和宮寒兩大類，肝郁多表現為乳房脹痛，少腹引痛，煩躁不安，苔薄黃，脈弦細，宜疏肝理氣為主，酌情調腎，選用丹梔逍遙散，用藥多為柴胡、白術、赤芍、白芍、當歸、雞血藤、石菖蒲、郁金、益母草、蒲公英、川楝子、牡丹皮、梔子，調腎選加川斷、女貞子。宮寒則以暖宮為主，酌情理氣，選擇烏藥、炒橘核等溫暖下元的理氣藥物［10］19。

3.1.2 氣病思調血沈氏女科在臨床中強調，治病要知常達變，靈活應對，圓機活法，方是正途。比如在治療以氣滯為特征的疾病時，如果理氣不效，要考慮是否存在氣滯，要稍佐活血藥輔助理氣，血活氣自暢。這和古人理氣不效，加佛手散的思路高度一致。

3.2 氣水關系

3.2.1 氣郁注重調肝沈氏女科分析氣機阻滯，郁結而病的特點，結合朱震亨的六郁之說，認為氣郁是六郁的重要環節，并且提出了六郁重調肝的思想。郁者，滯而不通。朱震亨創“六郁”之說，其中有氣、血、痰、濕、熱、食六郁，并且應用越鞠丸治療。沈氏女科針對六郁的特征，提出六郁中以木郁為先，患者屢因情緒抑郁而導致氣滯?！皻鉁笔俏逵舢a生的根本，肝郁為其本，治郁所謂“木郁達之”就是要重視疏肝理氣之法，尤以柴胡為解郁主藥。并且立疏肝、平肝、柔肝、清肝、瀉肝、溫肝等六法，通過調肝來解決氣滯問題。在治療過程中應關注氣的虛實關系：久郁致虛，但仍有木郁之象，故理虛方中不可不加解郁之品，但是理氣藥物每多香燥傷正，應該應用平和之品，如佛手、木香、郁金、香附、石菖蒲、陳皮等，避免藥過燥烈，損傷陰血［9］274。

氣郁證的虛實判斷關鍵在于舌診：苔薄膩紫暗者，屬于氣滯為實，以逍遙散為主方，抑制木氣為主，佐以扶土，考慮到氣滯則血瘀，宜選用活血的丹參、紅花、川芎、蘇木、郁金、牛膝等；木郁犯胃，宜選的溫膽湯，尤其要加石菖蒲，既解郁又和胃。苔薄質淡者屬氣虛，以香砂六君湯為主方，扶土抑木，慮及益火生土，宜選加溫補的菟絲子、補骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角膠，此為“塞因塞用”之法，大多數因虛致脹的疾病可以通過此法取效［9］275。

3.2.2 氣郁則痰濕聚［9］275首先，氣郁可致痰凝。多表現為梅核氣，胸悶頭重，舌苔白膩，脈象弦滑。宜理氣祛痰，當投半夏厚樸湯，選加祛痰的竹茹、膽南星、瓜蔞、貝母等。其次，氣郁可致濕阻。多表現為脘滿納呆，嘔惡腹瀉，舌苔黃膩，脈象滑數，宜理氣化濕，投半夏瀉心湯，要選加化濕的二陳、藿梗、車前草、木香、薏苡仁等。

3.2.3 痰濕要重理氣祛痰濕主方的沈氏溫膽湯中有竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金6味藥，從氣水血用藥角度來分析本方，氣分藥有枳殼、陳皮2味；水分藥有竹茹、茯苓2味，竹茹和胃止嘔化痰，茯苓利水滲濕健脾；氣水兩分藥石菖蒲1味，石菖蒲具有健胃理氣、利濕化痰，靜心寧神的功效；氣水血三分藥郁金1味，郁金具有行氣祛瘀、清心解郁、涼血止血、利濕退黃的作用。在痰濕主方沈氏溫膽湯中，竹茹、茯苓治痰為本，枳殼、陳皮理氣為要，加石菖蒲痰氣同治以調和治氣和治痰之功，在調氣和祛痰化濕藥當中，不忘加入一味氣水血三分同治的郁金，以加強祛除痰濕的作用［11］?？偠灾?，從整體組方來看，沈氏溫膽湯以祛除痰濕為主，具有理氣以加強祛除痰濕的作用，稍佐調血，全方祛濕不傷陰血，于柔和之中建奇功。

溫膽湯源于南北朝名醫姚僧垣的《集驗方》，唐代孫思邈的《備急千金要方》和王燾的《外臺秘要》等著作都將其收錄，藥物組成為竹茹、枳實、半夏、陳皮、甘草、生姜。南宋陳無擇在原溫膽湯藥物組成中將生姜減量，加茯苓、大棗，以理氣化痰、清膽和胃，作為治療氣郁生痰、痰濁內擾、膽失疏泄、膽胃不和的經典方劑，并且沿用至今，被收錄進中醫院校本科生統編教材《方劑學》［12］?！吧蚴吓啤睂σι珳啬憸?、陳無擇溫膽湯做了進一步發展，去掉溫燥的半夏、生姜，去掉溫補的大棗、甘草，加了柔和的石菖蒲、郁金，使其更符合當今社會患者容易痰濕郁滯以致化熱生瘀的特征，可謂是一大創舉。

3.3 水血關系痰濁、瘀血既是病因，又是病理產物，《黃帝內經》中就針對津液與血同源做了論述，肺、脾、腎及三焦氣血運行不暢易導致痰濁內生；情志內傷至氣滯，經絡之氣不利導致血瘀，不能輸布津液，而致生痰濁、濕飲。比如乳腺增生，瘀血痰結，久郁成積，而成癥瘕；痰瘀互結，毒損乳絡而成乳癖。

3.3.1 祛痰在化瘀之先對于痰瘀相兼的病證，應以祛痰為主，化瘀為輔，使痰瘀分消。沈氏女科常投以沈氏溫膽湯加減，藥用竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金，有頑痰者，加生龍骨、生牡蠣、海蛤殼；輔以化瘀藥物，常選用紅花、赤芍、丹參、桃仁、雞血藤、伸筋草、蘇木、地龍等［10］34。

3.3.2 給邪出路為正途對純實證和虛實夾雜的疾病，沈氏女科特別強調給邪出路的治療思路，痰瘀互結證也是如此。人體排泄機制一般有汗、吐、下、利四條途徑，吐法損傷正氣而被棄用，沈氏女科添加了涼血法，故形成了微汗法、緩瀉法、淡滲法、涼血法等四法。

微汗法可使邪從肌表而出，常選擇防風、桔梗；緩瀉法使邪從腑而出，可選擇制大黃、草決明、當歸、白菊等；淡滲法能使邪從小便出，是最安全的方法，且排出量大，通常選用車前草、澤瀉、生薏苡仁等；涼血法可使邪從營血出，通常選用生地黃、牡丹皮、赤芍、生梔子等［11-12］。痰瘀互結病證通常選擇緩瀉法、淡滲法、涼血等三法。

4 小結

沈氏女科對氣、水、血的概念理解深刻，結合數十年臨床實際，將治療原則高度概括為“治氣為先”“治痰為先”的總原則，并且在臨床中強調圓機活法的治療理念，切忌死板和僵化。在用藥過程中注意藥物的層級，輕病選輕藥，防藥過病所，重病選重藥，防藥不及病，提出了用藥原則和規范，臨床用藥精細，力求藥合病機，精準治療，值得深究［13］，同時也符合當前中醫藥人才培養模式機制創新策略［14-15］。