闌尾粘連致腹內疝性腸梗阻、腸壞死的臨床分析(附1例報告及文獻綜述)

劉劍,姬峰敏,唐大年

(1.北京市朝陽區雙橋醫院普外科,北京 100024;2.北京醫院普外科,北京 100730)

腸梗阻是外科常見的急腹癥,原因有很多,但由腹內疝所致的腸梗阻比較少見,文獻報道發生率不到6%[1]。腹內疝易形成閉袢式腸梗阻,病情重,腸壞死發生率高。由闌尾粘連所導致腹內疝形成腸梗阻、腸壞死更為少見。本文報道我院1 例闌尾粘連致腹內疝導致腸梗阻、腸壞死,結合文獻復習并討論。

1 臨床資料

患者男,58 歲,因“腹部脹痛伴惡心、嘔吐8 h”入院?；颊邿o明顯誘因出現左腹持續性絞痛,無腰背部放射痛,伴腹脹、惡心、嘔吐,呈非噴射性嘔吐數次,嘔吐物為胃內容物,吐后腹痛無明顯減輕,無寒戰、發熱等其它明顯不適。既往有脊髓灰質炎病史約50年,左下肢癱瘓,有高血壓病史15年、頸動脈硬化3年、腦梗塞1年、心律失常1年。

入院體查:體溫36.5℃,脈搏60 次/min,呼吸20 次/min,血壓160/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);腹平,未見胃腸型及蠕動波;下腹偏右壓痛反跳痛明顯,未觸及包塊,墨菲氏征(-);移動性濁音(-),雙腎區叩擊痛(-);腸鳴音弱。血常規: 白細胞總數12.96×109/L,中性粒細胞百分比77.5%,肝腎功能及腫瘤標記物均正常。腹部立臥位平片(圖1A)示:腹部多發氣液平面,考慮腸梗阻。腹部CT(圖1B、1C)示:①低位小腸腸梗阻表現;②少量腹腔積液。

經禁食、胃腸減壓、輸液、抗感染治療1 d 后,因患者腹痛程度加劇,決定行剖腹探查,術中發現:腹腔內有血性腹水約500 ml,闌尾長約10 cm,直徑約0.8 cm,尖端與乙狀結腸粘連后形成粘連帶,構成疝環,屈氏韌帶遠側約90 cm 處,有約40 cm 小腸擠入疝環被卡壓,分離闌尾與乙狀結腸粘連后,發現被卡壓的腸管呈黑色,無蠕動,系膜血管無搏動,于系膜根部注射0.5%利多卡因,同時以溫鹽水紗布熱敷,觀察10 min,系膜血管仍無搏動,決定行小腸部分切除+闌尾切除術(圖2)。術后給予補液、抗感染和營養支持等治療。術后病理:①慢性闌尾炎;②腸粘膜急慢性炎,粘膜下血管擴張充血、水腫,可見壞死,局部累及全層,淋巴結慢性炎(0/2)。術后10 d 患者痊愈出院。

圖1 闌尾粘連致腹內疝導致腸梗阻、腸壞死患者的術前腹部平片和腹部CT(A.腹部平片見多發氣液平面影,腸管擴張,腸管呈閉袢性;B.腹部CT 示空腸、部分回腸腸管擴張、積液;C.腹部CT 示右側盆腔內部分回腸周邊可見液性滲出,其遠端腸管閉合)

圖2 闌尾粘連致腹內疝導致腸梗阻、腸壞死患者的手術所見(A.闌尾遠端與左側乙狀結腸粘連成環狀,構成疝環;B.十二指腸懸韌帶遠側小腸90 cm 處發現有約40 cm 腸管被粘連帶卡壓;C.切除的壞死腸管)

2 文獻復習

筆者等查閱1997～2021年國內外文獻,獲得有關闌尾粘連致腹內疝腸梗阻、腸壞死的文獻共14 篇18 例患者,加上我院1 例,共有19 例由闌尾粘連導致腹內疝性腸梗阻、腸壞死,分析總結如下。

吳釗等[2]報道:闌尾炎及闌尾黏液囊腺瘤粘連引起腹內疝腸梗阻2 例,其中腸壞死1 例。臨床表現均為腹痛、腹脹伴肛門停止排氣、排便,體查:腹部壓痛、無反跳痛,CT 分別示升結腸管壁不均勻增厚及小腸腸袢擴張。術中所見:病例1:術中見距回盲部2 cm 處闌尾環繞小腸1 周,闌尾尖端附著于后腹膜形成縮窄環,卡壓帶下小腸已穿孔,腸內容物流出,行小腸部分切除術。病例2:術中見闌尾末端有一大小約4.0 cm×2.5 cm×2.5 cm 囊性腫塊,繞過回腸附著于右側結腸旁溝,形成卡壓環,回腸呈U 形被卡于環內,行闌尾切除+小腸切開減壓術。2 例均痊愈出院。

胥平湘等[3]報道:細長闌尾(12 cm)黏液囊腫引起腹內疝致腸梗阻。臨床表現:腹痛、腹脹伴肛門停止排氣排便2 d,惡心、嘔吐數次,腹部輕壓痛,腸鳴音稍亢進,術前診斷為:急性腸梗阻。腹部平片:中上腹可見多枚氣液平,腸管擴張,呈階梯狀改變。CT 提示:部分腸管擴張積氣積液,盆腔積液。術中見: 闌尾細長,約12 cm,遠端囊腫形成,約4 cm×3 cm×3 cm 大小,與后腹膜粘連固定,闌尾呈“C”形環繞形成索帶環,將距回盲部約10 cm 左右小腸疝入并發生扭轉,行闌尾切除術+腸粘連松解術?；颊呷鲈?。

孟令軍[4]報道:慢性闌尾蜂窩織炎致腹內疝引起腸梗阻腸壞死1 例。臨床表現:右下腹疼痛10 h。查體: 輕度肌緊張,腹部壓痛、反跳痛,腸鳴音6～7 次/min。B 超見:右下腹長條狀低回聲包塊,腸間見11.2 mm 液性暗區,腸管擴張35.4 mm。腹部平片:腸管內數個液平,下腹部密實。術前診斷:腹痛待查,急性腸梗阻,慢性闌尾炎急性發作。術中見:大網膜與闌尾粘連,包裹闌尾中遠端,松解粘連后,見闌尾腫脹增粗,直徑約1.5 cm,闌尾與遠端回腸(距回盲部約1 cm)及小腸腸間有粘連帶,遠端小腸疝入粘連帶內扭轉并壞死,行壞死小腸切除術+闌尾切除術?；颊呷鲈?。

陳敏捷等[5]報道:闌尾炎致腹內疝(闌尾系膜裂孔疝)引起腸梗阻腸壞死1 例。臨床表現:持續性右下腹疼痛2 d,伴惡心、嘔吐,腹部壓痛、反跳痛,X 線: 中下腹可見少量腸管積氣,B 超: 闌尾區異?；芈?。術前診斷:急性闌尾炎。術中見:闌尾呈環狀,充血水腫,根部呈黑色,部分空腸(約有20 cm) 從闌尾系膜裂孔疝出并壞死。行闌尾切除術+小腸部分切除術?；颊呷鲈?。

徐振轅[6]報道:環狀闌尾(長約20 cm)致腹內疝性腸梗阻1 例。臨床表現:轉移性右下腹疼痛伴嘔吐6 h,右下腹壓痛、反跳痛,腸鳴音亢進。腹部X 線未見明顯異常。術前診斷:急性闌尾炎。術中見:回腸明顯脹氣,闌尾長約20 cm,充血水腫,尖端埋于后腹膜內,與后腹壁形成環狀,構成疝環,距回盲部約70 cm 處有長約5 cm 回腸疝入疝環,無腸壞死。將疝入的回腸自疝環內取出,行闌尾切除術?；颊呷鲈?。

王立軍[7]報道:急性闌尾炎(闌尾長約10 cm)引起腹內疝性腸梗阻腸壞死1 例。臨床表現:轉移性右下腹痛1 d,伴惡心、嘔吐,腹部壓痛、反跳痛,腸鳴音亢進,聞及金屬音。腹部X 線平片: 右腹見3 個階梯狀液平面。術中見:闌尾長10 cm,尖端與側前腹壁粘連形成疝環,長約60 cm 空腸疝入并壞死。行空腸部分切除+闌尾切除術?；颊呷鲈?。

楊衛軍等[8]報道:2 例闌尾(分別長約12 cm、10 cm)環狀粘連并發腹內疝致腸梗阻、腸壞死。臨床表現:腹痛、嘔吐伴停止排便。腹部可見腸型,腹肌緊張,壓痛、反跳痛,移動性濁音(+) ,腸鳴音減弱。腹部X 線:腸管擴張,見大小不等的液平面。其中1 例腹腔穿刺抽出暗紅色血性液體,術前考慮有腸壞死可能。術前診斷:病例1:①急性腸梗阻;②急性化膿性闌尾炎并麻痹性腸梗阻;病例2:①感染性休克;②彌漫性腹膜炎;③絞窄性腸梗阻。2 例術中所見:闌尾長約12 cm、10 cm,遠端分別與回腸及盲腸系膜環狀粘連,部分回腸嵌入并壞死,均行回腸部分切除+闌尾切除術?；颊呷鲈?。

董浩[9]報道: 袢狀闌尾(10 cm) 粘連致腹內疝引起腸梗阻1 例。臨床表現: 腹部脹痛伴嘔吐,肛門停止排便排氣。體查可見腸型及蠕動波,肌緊張,可觸及增粗腸袢,全腹輕壓痛,無反跳痛。術中見: 闌尾長為10 cm,呈袢狀,尖端與回腸末端相連,闌尾后方疝入約20 cm 回腸,腸管未壞死。以闌尾尖端為中心梭形切除回腸后修補?；颊呷鲈?。

李國江等[10]報道:闌尾粘液囊腫粘連致腹內疝引起腸梗阻腸壞死1 例。臨床表現:腹痛、嘔吐,肛門停止排氣、排便。查體:腹部膨隆,可見腸形、蠕動波,輕度腹肌緊張,可捫及增粗腸襻。全腹壓痛,可聞氣過水聲及高調腸鳴音。術前診斷:急性闌尾炎。術中見: 盲腸固定于側腹膜,闌尾近段及系膜呈直徑0.5 cm 束帶狀,其尖端呈3 cm×2 cm× 2 cm大小囊腫并與回腸系膜粘連。闌尾后方疝入約30 cm 回腸,疝入腸管水腫、色暗紫。切除闌尾,松解受壓腸袢血運漸恢復,檢查闌尾尖端粘連處回腸,形成瘢痕狹窄,行回腸部分切除+闌尾切除術?；颊呷鲈?。

許海平[11]報道:闌尾炎粘連帶致腹內疝4 例誤診分析。臨床表現:3 例以右下腹持續性疼痛并加劇為主,1 例臍周持續性疼痛,4 例均伴嘔吐。體查均有右下腹壓痛、反跳痛及局限性肌緊張,1 例右下腹飽滿感。1 例腹腔穿刺抽出淡血性液。術前診斷:闌尾穿孔3 例,急性闌尾炎1 例。術中所見:4 例均為闌尾炎粘連帶與壁層腹膜間形成疝環,末端回腸疝入其中,長約25～30 cm,已壞死。均行回腸部分切除+闌尾切除術。4 例痊愈出院。

聶本遂[12]報道:“闌尾疝環”致腹內疝1 例。臨床表現:轉移性右下腹痛,伴惡心,嘔吐。右下腹肌緊張,壓痛、反跳痛,可捫及一觸痛包塊,腸鳴音可聞及氣過水聲。診斷: 急性闌尾炎,闌尾膿腫。術中見: 闌尾長約8.0 cm,尖端嵌頓于闌尾根部與末端回腸之間,形成疝環。末段回腸疝入,壞死約40 cm。行回腸部分切除+闌尾切除術。術后痊愈出院。

Yucel 等[13]報道:急性闌尾炎的意外并發癥——腹內疝1 例。臨床表現:彌漫性腹痛、腹脹,伴惡心、嘔吐。查體:全腹輕壓痛,腸鳴音亢進。腹部X 線平片:小腸擴張,并有多個氣液平面。術中見:闌尾尖端粘連于回腸反腸系膜側,形成內疝,小腸疝出部分出現梗阻與缺血性改變。分離粘連后行闌尾切除術?；颊呷鲈?。

Narjis 等[14]報道:腸系膜性闌尾炎導致內疝引起小腸梗阻1 例。臨床表現:腹痛伴惡心、嘔吐,查體:右下腹壓痛。腹部X 線平片:腸管擴張,有多個氣液平面。腹部B 超提示:急性闌尾炎。剖腹探查見:闌尾長約11cm,整個闌尾均位于腸系膜內,并在回盲瓣近端40 cm 處嵌壓小腸,此段腸管缺血但未壞死,將闌尾分離后切除?；颊呷鲈?。

在以上19 例患者中,主要臨床表現為腹痛、嘔吐及肛門停止排氣、排便,12 例出現腹膜炎體征,15 例腹部X 線見腸管積氣、擴張、階梯狀液平面,3 例B 超檢查發現腸管擴張、增寬,腹腔探及液性暗區,3 例腹部CT 有腸管壁增厚、小腸腸袢擴張,盆腔或腸間隙積液。13 例發展為腸壞死,腸壞死發生率為68.4%,但僅有2 例術前考慮腸壞死。手術探查發現單純性闌尾炎13 例,其中5 例有闌尾環狀粘連,闌尾黏液囊腫2 例、闌尾黏液腺瘤1 例、袢狀闌尾1 例、闌尾系膜裂孔疝1 例。以上19 例均因闌尾的炎性病灶與腹膜、周圍腸管形成粘連帶,小腸疝入,導致腸梗阻。行闌尾切除術+小腸部分切除術13 例,闌尾切除+小腸切開減壓術1 例,闌尾切除+腸粘連松解術1 例,闌尾切除+回腸梭形切除后修補術1 例,闌尾切除術3 例。術后均痊愈出院。

3 討 論

闌尾粘連導致腹內疝腸梗阻的原因比較復雜,通過病例分析和文獻復習,認為引起闌尾粘連導致腹內疝腸梗阻、腸壞死的原因有: ①解剖因素: 闌尾過長、闌尾系膜裂孔疝、系膜內闌尾及回盲部較游離[15]和過長的乙狀結腸,是闌尾粘連致腹內疝性腸梗阻腸壞死的解剖學基礎,本文中闌尾最長達20 cm,本院病例因闌尾(10 cm)與乙狀結腸均過長,粘連后形成粘連帶,卡壓腸管,形成閉袢式腸梗阻,導致小腸絞窄壞死。另外,闌尾的伴隨疾病也是一個不可忽視的因素,文獻中伴有闌尾黏液囊腫2 例,伴有闌尾黏液囊腺瘤1 例。②炎癥因素:闌尾炎癥時,大量含有纖維蛋白原、纖維蛋白的滲出液和成纖維細胞核所產生的膠原束于回盲部與遠端回腸間凝聚,形成粘連帶,小腸蠕動時疝入,不能自行回納[4]。本文中19 例均有闌尾炎的表現。

闌尾粘連導致腹內疝性腸梗阻臨床表現多不典型,疾病發展迅速,易導致腸壞死,如何早期作出診斷并及時手術至為關鍵,影像學檢查對腹內疝性腸梗阻的診斷有一定幫助。

當腹內疝的診斷明確后,手術是唯一的治療方法。腹內疝均需手術治療[16],手術時機的把握尤為重要。有患者出現了腸壞死,但無腹膜炎表現的文獻報道[17],所以,不應以發熱及局部腹膜炎表現作為判斷腸缺血壞死的唯一標準。

因此,如果患者同時合并有闌尾炎和腸梗阻,且CT 顯示局限性腸管梗阻擴張的時候,要考慮闌尾粘連引起腹內疝導致閉袢性腸梗阻、腸壞死的可能。應盡早手術探查,以免延誤手術時機,造成嚴重后果。術中依據是否有腸管絞窄壞死,決定選擇單純粘連松解、解除嵌頓+闌尾切除,還是同時切除壞死腸管后吻合、造口等。若無腸絞窄表現,可將粘連松解,解除腸管卡壓,并切除闌尾。如已有腸絞窄表現,術中解除疝嵌頓,切除壞死腸段后,小腸可一期吻合,結腸根據壞死情況選擇一期吻合或造口[18]。

腹腔鏡技術是一種可以同時進行診斷和治療的方法[19]。但患者腹腔腸管擴張,導致手術操作空間有限,很大程度上限制了腹腔鏡技術的應用。文獻中有嘗試腹腔鏡探查,但因上述原因中轉開腹的報道[20]。對于上述情況,腹腔鏡探查應慎用,以減少手術誤傷。綜上所述,筆者等建議采用傳統的剖腹探查手術。