分腿俯臥位可視化穿刺超微通道經皮腎鏡治療腎下盞結石的臨床應用

曹石金,王可兵,何海填,張新明,陽旭明

(1.深圳市前海蛇口自貿區醫院泌尿外科,廣東深圳 518067;2.湖南省衡陽市中心醫院泌尿外科,湖南衡陽 421001)

尿石癥是泌尿外科常見疾病之一,其中腎下盞結石在腎結石中的占比為25%～35%[1]。隨著設備的更新和技術的發展,腎下盞結石的治療理念日新月異,治療方法也具有多樣性。但是,由于其解剖結構的特殊性,存在一定的個體化差異,治療效果也不盡相同,若選擇體外沖擊波和傳統的輸尿管軟鏡碎石術,其殘石率會偏高[2-3]。而部分學者選擇傳統、經典的微通道經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,Mini-PCNL),其手術難度及并發癥又會相應增加[4]。因此,學者們一直在不斷地總結、探索及改良手術策略,使個體化與規范化相結合,以提高手術的安全性及高效性。本課題運用分腿俯臥位可視化穿刺聯合超微通道經皮腎鏡治療腎下盞結石,達到了精準穿刺、高效快速碎石取石的效果?，F通過回顧性分析逆行輸尿管軟鏡碎石術(retrograde flexible ureteroscopy,RIRS)與分腿俯臥位可視化穿刺超微通道經皮腎鏡取石術治療腎下盞結石的臨床資料,探討改良法可視化穿刺PCNL 的有效性及安全性,匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性病例對照研究,收集2018年3月至2021年5月因腎下盞結石實施腔內手術治療的患者的臨床資料。按照手術方式的不同,分為分腿俯臥位可視化穿刺超微通道經皮腎鏡取石術組62 例(下文簡稱“改良組”)和輸尿管軟鏡組(下文簡稱“軟鏡組”)64 例。本課題上報醫院倫理委員會審核通過。

術前通過CT 掃描獲得結石負荷大小及CT 值(結石負荷計算公式參照文獻[5]),采用CT 三維重建技術測量腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle,IPA)。術前兩組患者的一般資料差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者的術前相關臨床資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 手術器械

Microperc?可視穿刺經皮腎鏡系統(圖1)(鉑立,德國);電子輸尿管軟鏡(Olympus,日本);成人輸尿管鏡(Wolf,德國);Aloka 泌尿專用穿刺探頭B-514;120 W 摩西鈥激光碎石機。

1.2.2 改良法可視化穿刺組

氣管內全身麻醉起效后,取俯臥位,將臀部盡量下移,超出手術床下緣約5 cm,兩腿盡量外展于腿板上,夾角約60°～80°,并使用綁帶固定雙腿,使用方形小枕頭墊于腹部,雙上肢、雙肩自然外展約90°,肘部屈曲約90°,并使用手臂托抬起雙上臂,頭部墊好頭托,患者體位呈“大”字或“片”字位(圖2)。然后,調整手術床,使得頭低臀高,與水平位夾角約30°。常規消毒,鋪無菌巾,插入F12 小兒導尿管,排空膀胱,經尿道置入輸尿管鏡;輸尿管鏡循導尿管進入膀胱,注意控制水壓,在斑馬導絲引導下進入患側輸尿管內,置入F6 輸尿管導管,方便建立人工腎積水,再將手術床調整到水平位。使用Aloka泌尿專用穿刺探頭B-514 全面掃描術區,重點為患側腎臟集合系統及其鄰近臟器,了解結石與第十二肋、結腸、胸膜等周圍臟器的關系。在彩色超聲定位下,盡可能避開血管豐富區,運用頭端進針,采用可視穿刺針(德國鉑立Microperc?可視穿刺經皮腎鏡系統)穿刺結石所在的腎下盞穹窿部,全程針道清晰可見,同時,助手用20 ml 注射器推注生理鹽水以保持全程視野清晰。注意觀察穿刺過程中超聲圖像,并結合成像顯示系統,使針尖進入皮下、腎周、腎臟集合系統等均可視,采用“皮膚-脂肪囊-腎盞-結石最高點”軸線,調整針尖進入目標盞,見清亮尿液流出,保留F4.8 金屬鞘,置入J 型金屬導絲,退出F4.8 金屬鞘,標記并測量需要擴張的深度,換用F12Peel-away 鞘的筋膜擴張器,遵循“同軸同向、寧淺勿深”的原則,采用一步擴張法擴張通道,退出筋膜擴張器。以成像導光光纖和F8 金屬鞘組成的可視腎鏡系統(圖3)聯合200μm 鈥激光碎石,配合灌注泵沖出碎石(可視腎鏡操作參照文獻[6])。常規留置F5 雙J 管2～4 周,不留置腎造瘺管。術后第一天復查CT,了解結石殘余情況、集合系統、腎周滲出情況及雙J 管位置,記錄住院時間、并發癥發生率、血紅蛋白下降值和術后視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。

1.2.3 輸尿管軟鏡組

采用傳統經典的截石位,氣管內全身麻醉下操作,具體操作流程參照《軟性輸尿管鏡術中國專家共識》[7],術后1～3 d 和術后1月復查CT 評估結石清除情況及腎臟、周圍臟器情況,記錄住院時間、并發癥發生率、血紅蛋白下降值和術后VAS 評分。

圖1 Microperc?可視穿刺經皮腎鏡系統[A.F8 可視穿刺腎鏡;B.F4.8 可視穿刺系統(鉑立公司提供);C.F8 腎鏡系統(鉑立公司提供)]

圖2 分腿俯臥位

1.3 術后復查及療效評價

記錄患者手術的通道數目、大小、位置、手術時間、住院時間、血紅蛋白下降量、輸血率、術后VAS評分及術后并發癥,包括泌尿系感染(術后診斷為尿路感染,體溫超過38.0°)、動靜脈瘺、假性動脈瘤,胸膜損傷、腎周積液、腸道損傷等。術后2 h 復查血常規及腎功能,了解血紅蛋白下降量、感染指標、腎功能情況,術后1 d 復查CT,常規2～4 周拔除雙J 管,拔除雙J 管前及術后3月復查CT 或者KUB,評價總結石清除率。

圖3 F8 可視腎鏡系統聯合F12 鞘碎石清石

1.4 統計學方法

運用SPSS23.0 統計學軟件處理數據,計量資料采用±s表示,符合正態分布的組間比較采用t檢驗;不符合正態分布的采用兩獨立樣本的非參數檢驗;計數資料以率表示,組間采用χ2檢驗。定義P＜0.05 為有統計學意義,P＜0.01 具有顯著統計學差異。

2 結 果

改良組62 例患者均成功建立通道,其中單通道54 例,通道大小均為F12,8 例配合F4.8 可視穿刺系統輔助,配合導絲及注水沖洗,清除殘余結石。選擇下盞入路的52 例,中盞入路為10 例。兩組間術后相關資料見表2。改良組手術時間為(36.47±8.43)min,明顯短于軟鏡組的(41.20±12.82)min,差異具有顯著統計學意義(P=0.000);且改良組一期結石清除率明顯高于軟鏡組(P=0.009)。兩組住院時間、術后發熱發生率和腎周積液發生率差異無統計學意義,且均無動靜脈瘺、假性動脈瘤、胸膜損傷、腸道損傷等并發癥的發生。兩組間術后血紅蛋白下降值、術后VAS 評分均無統計學差異(見表2)。

表2 兩組患者的手術相關指標比較

3 討 論

隨著設備的更新和治療理念的進步,當今對于泌尿系結石的治療方法越來越多樣化。對于腎下盞結石的治療,目前還沒有達成統一的觀點,存在一定的個體差異,但總的原則是既要盡可能地取凈結石,又不能產生并發癥,力求安全、高效、快速。

《美國泌尿外科學會指南》將體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotrips,ESWL)和PCNL作為治療腎結石的首選方法。雖然ESWL 具有操作簡便、費用低、可操控性強等優點,但是因其屬于間接碎石,受體重、解剖位置、機器性能、定位方式等多種因素的影響,碎石效果不確切,殘留結石顆粒大小不一,且容易產生石街等并發癥[8]。國內外學者研究發現,體外沖擊波碎石術在處理小于2 cm 的腎結石時,其總結石清除率約為70%,腎下盞結石的總清除率更低,僅為41.00%,且與結石負荷呈負相關,并可能需要多次、分期操作,甚至需要聯合體外物理振動排石、排石操、藥物排石等,更存在遠期腎功能損害的風險[9]。目前,軟性輸尿管鏡已廣泛開展,其在非侵入性、靈活性方面明顯優于ESWL,且伴隨高功率鈥激光、一次性電子軟鏡的出現,使得輸尿管軟鏡治療腎結石成為一種“熱潮”。但是經過一段時間的驗證,需要大家進行“冷思考”,尤其在處理大負荷腎結石或者腎下盞結石時,更需慎重。以往的經驗表明,在選擇腎下盞結石的治療方案時,由于解剖結構上的特殊性,將直接影響ESWL 和RIRS 的手術效果。解剖因素主要包括腎盂腎下盞漏斗夾角(IPA)、漏斗長度及漏斗寬度。因此,需要操作者在術前運用CT 三維重建軟件進行測量。國內外部分學者發現,IPA 對軟鏡的結石清除率有著顯著影響,當IPA 大于30°時,軟鏡鈥激光碎石術結石清除率為92.50%,而當IPA 小于或者等于30°時,結石清除率將下降為38.50%[10-12]。雖然,傳統的PCNL 在總結石清除率方面有一定的優勢,且相對經濟、實惠,并對設備、耗材要求較低,可在廣大基層單位開展,但是,由于穿刺進針和擴張過程的非直視化,使手術難度加大,學習曲線相對較長,且難以避免術后大出血的風險[13],因而,令一些術者望而卻步。因此,國內外相關指南并未將PCNL作為＜2 cm 的腎結石首選方法。尤其在處理某些特殊類型的腎結石,如腎盞憩室合并結石、馬蹄腎合并結石等,選擇ESWL、RIRS 或傳統PCNL 等方案,都比較棘手。因此,為提高穿刺成功率,達到安全、高效、快速的目的,并降低出血、感染等嚴重并發癥,國內外許多學者已經嘗試應用更小的經皮腎操作通道處理小于2 cm 腎結石,如超細經皮腎鏡取石術(ultrafine percutaneous nephrolithotomy,UMP) 、超微經皮腎鏡取石術(ultramicro percutaneous nephrolithotomy,SMP)均獲得滿意療效[14]。鑒于以上觀點,筆者為提高治療腎下盞結石的療效,減少出血、感染等并發癥,達到快速康復的目的,采用了分腿俯臥位可視化穿刺超微通道經皮腎鏡治療腎下盞結石,取得了比較滿意的效果。

本研究中筆者的改良方法主要體現在:①在分腿俯臥位下采用可視化穿刺聯合超微通道經皮腎鏡治療腎下盞結石,此技術不僅達到了精準穿刺,而且取得了高效、快速碎石取石的效果。在ALOKA 泌尿專用穿刺探頭B-514 超聲引導下,用F4.8 可視穿刺設備經皮膚對準目標腎盞穿刺,遵循“高點、短距、穹窿、鈍角”的原則,采用“皮膚點-脂肪囊-目標盞-結石”軸線穿刺,可保證最短路徑。②成像顯示系統可直接觀察到穿刺路徑,可有效地避開可能導致出血的危險區域,并可在直視下進入腎盂輸尿管出口,然后可將導絲準確置入輸尿管上段,進一步確保擴張的精準性,降低了穿刺誤傷及術中出血的風險,減少了通道丟失的概率。③尤其在面對無積水腎結石時,可降低反復穿刺的頻率,從而降低了出血、感染、通道丟失等的風險。穿刺成功后通過微型腎鏡置入200 μm 鈥激光光纖行粉末化碎石。國內外也有學者曾運用可視穿刺實施PCNL[15],也取得滿意效果,但是僅限于碎石,不能夠清石,且腎盂內壓力偏高,增加了感染的風險。前期研究為本課題奠定了基礎,本研究為提高結石清除率,降低腎盂內壓力,減少術后感染的發生率,與國外學者單純使用可視化穿刺相比,創新性采用可視化穿刺聯合超微通道(F12)碎石清石,由于成功建立F12 的經皮腎工作通道,配合灌注泵,結合可視腎鏡,F8 鏡體與F12 Peel-away 鞘之間較大優勢的鏡鞘比,既能沖洗通暢,又能滿足視野清晰,利用高功率鈥激光碎塊化碎石,可縮短明顯手術時間,一期結石清除率也將明顯提高。本研究顯示,改良法可視化穿刺組手術時間為(36.47±8.43)min,明顯短于輸尿管軟鏡組,一期結石清除率為95.2%,明顯高于輸尿管軟鏡組,與國內學者的相關研究結論相符[7]。以往的微通道及標準通道PCNL 的穿刺存在一定的盲目性及不可視性,僅僅是在B 超或X 線引導下進行,對于無積水腎及解剖異常腎臟(如腎盞憩室合并結石、馬蹄腎合并結石等)而言,存在一定的盲區,無法準確判斷是否穿透血管或者周圍盲區隱匿的組織,可能造成不良后果。且穿刺進入集合系統后,擺放導絲也存在一定的不可視性,從而使擴張時常由于導絲位置不佳,導致通道丟失。尤其對于一些無積水的腎下盞結石,空間受限,腎下盞活動度相對較大,導絲難以放到理想位置,擴張時腎臟容易移位,導絲彈出,造成通道丟失,增加手術失敗率。因此,傳統的PCNL對術者的穿刺及擴張手法要求較高。國內也有學者認為可視穿刺在處理腎盞憩室合并結石、馬蹄腎合并結石時更具獨特優勢[16]。而且傳統的PCNL 通道大,創傷相對較大,術后疼痛及臥床時間長,將直接影響患者術后康復時間及出院時間。本研究運用可視穿刺結合微通道PCNL,患者術后疼痛輕,結合快速康復理念,可以達到與軟鏡碎石一樣的體驗,并不影響住院時間。國內也有些單位已經開展了日間PCNL術,結果證明是安全有效的[17]。因此,唯有達到精準化、可視化、微創化,才能提高手術安全高效性。本研究利用可視化穿刺的優勢,結合F12 經皮腎鏡工作通道,既能滿足精準可視穿刺、安全擴張,降低腎盂內壓力,又能高效、安全地碎石清石。

俯臥位作為PCNL 的傳統經典體位,至今仍被泌尿外科醫師廣泛應用。隨著醫療技術的創新,越來越多的術者對PCNL 的體位進行了一些改良,包括仰臥位、側臥位、斜仰臥位等。最近幾年,部分學者創新地提出分腿俯臥位PCNL,可達到“一個體位、兩種入路、多種術式、上下聯動、軟硬兼施”的目的,具有縮短手術時間、減少人力物力、提高碎石效率等優勢[18-19]。本研究結果也再次驗證其優越性。筆者經驗認為,以往傳統俯臥位在實施PCNL 時可能需要花費較多的準備時間,需要較多的助手參與,并且在管道管理方面也較為繁鎖?；颊呤紫纫诮厥幌履嫘兄萌胼斈蚬軐Ч?再改變為俯臥位,耗費了消毒、鋪巾過程中的物資及人力,在翻身改變體位時,需要醫護人員的配合,尤其需要加強氣道的管理,可能會引起血流動力學的改變,可能造成頸椎及頸部肌肉的醫源性損傷,增加了護理及麻醉管理的工作量及風險,手術時間也將延長。其次,在俯臥位PCNL 碎石過程中,結石碎片可能因為灌洗壓力沖入輸尿管中下段,從PCNL 通道無法取到結石,導致需要再次更換體位清除碎石。最后,在順行置入雙J 管困難時,需行改截石位輸尿管鏡逆行置雙J 管,俗稱“煎魚”,對術者的體力及耐心也是一種考驗。因此,反復變換體位對于患者的管道管理、醫護的心理及體力均是一種考驗。

分腿俯臥位則具有以下優勢:可在不更換體位的情況下,采用上下聯合操作方式,借助輸尿管鏡輔助取石,且能在一個體位下采用多種手術方式處理雙側結石,如軟硬結合等,能縮短手術時間,減少腎盂內壓力,降低手術費用,提高清除結石率[20]。本研究結果顯示,分腿俯臥位下能成功完成穿刺、擴張、碎石、清石等多步操作,且在手術時間及結石一期清除率方面均有一定優勢,并沒有增加手術并發癥。也有國內學者研究發現,分腿俯臥位PCNL 既能保持傳統俯臥位的優點,又能彌補其不足,力求達到縮短手術時間,且并不增加手術并發癥[21]。筆者在實施分腿俯臥位PCNL 時體會到,在逆行輸尿管插管建立人工腎積水等操作時與截石位有所不同,需要一定的學習曲線,改變以往的操作習慣。因為男性尿道解剖的特點,與俯臥位相比,剛好為反向操作,需要將會陰部盡可能超出背板下緣,盡量升高手術床,調整手術床為頭低臀高位,必要時可插入小兒尿管引導進鏡,大致為“先朝天,后著地”的操作路徑,以避免誤傷。其次,輸尿管開口位于頂部,建議從膀胱頸口12 點處開始,順著膀胱黏膜,找到膀胱三角,沿輸尿管間嵴向兩側擺動鏡體,即可找到輸尿管開口?？傊?分腿俯臥位可達到“一個體位、兩種入路、多種術式、上下聯動、軟鏡兼施”的目的,具有良好的臨床應用前景。

綜上所述,分腿俯臥位下聯合可視化穿刺超微通道經皮腎鏡治療腎下盞結石,可提高結石清除率,縮短手術時間,且不增加手術并發癥的發生率,能達到安全、高效、快速的目的,值得推廣。但是,本研究為回顧性研究,樣本也相對較小,且僅與輸尿管軟鏡對照研究,還需與傳統俯臥位PCNL、斜仰臥位PCNL、雙鏡聯合等多種術式比較,其遠期療效尚需大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究結果進一步驗證。