支架復合裝置治療急性B型主動脈夾層伴分支血管灌注不良

毛茅，葉永根，雷國偉，舒鵬飛，馮玉靈

（麗水市人民醫院，浙江 麗水 323000）

急性Stanford B型主動脈夾層（TBAD）需要盡早干預，避免出現主動脈破裂或灌注不良綜合征等并發癥。一般胸主動脈腔內修復術（TEVAR）因其成功率高、術后恢復快使短期治療效果顯著，成為TBAD首選的有創治療手段[1]，但術后隨訪存在較多的并發癥和較高的死亡率，治療效果并不理想[2]。Sobocinski等[3]對比支架復合裝置與單純TEVAR治療TBAD的療效，采用支架復合裝置者術后早期腹主動脈的真實管腔容積增加，提示動態灌注不良患者中額外裸支架植入可能有更好的早期效果。本研究將支架復合裝置應用于急性TBAD伴分支血管灌注不良患者中，分析其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2012年8月-2020年8月本院收治的急性TBAD合并分支血管灌注不良患者 120例。 納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）經主動脈CT血管成像技術（CTA）確診，且發病至入院時間＜14天；（3）存在動脈分支血管灌注不良；（4）既往無主動脈手術、胸部手術或胸部創傷史。排除標準：（1）合并感染性疾病、慢阻肺及惡性腫瘤等嚴重疾病者；（2）合并嚴重心功能不全者：（3）患有結締組織疾病或家族遺傳病史；（4）有外傷性夾層或醫源性夾層者；（5）臨床資料不全者。按照患者意愿選擇植入覆膜支架或復合裝置支架，同時按支架類型將患者分為覆膜支架組52例與復合裝置組68例，兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經醫學倫理委員會審批通過且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組術前均行主動脈CTA檢查，確定夾層破口具體位置及詳細解剖形態，并根據具體情況判斷是否同期行分支血管腔內重建術等。

1.2.1 覆膜支架組 采用單純TEVAR治療?；颊咂脚P位，行局部麻醉加強化麻醉，常規右側股動脈入路，按照近端錨定區真腔具體直徑值選擇支架直徑，通過22F動脈鞘導入支架輸送系統，選擇大于錨定區主動脈直徑10%～20%的胸主動脈覆膜支架（美國Cook Medical公司生產）植入，長度約為15～20cm，支架釋放時需注意患者收縮壓應在80-100mmHg（1mmHg=0.133kPa），完成釋放操作后需確保近端支架與主動脈壁貼合緊密。

1.2.2 復合裝置組 采用支架復合裝置（胸主動脈覆膜支架+腹主動脈裸支架，美國Cook Medical公司生產）治療。近端部件主要覆蓋內膜破口，遠端裸支架部件沿主動脈夾層支撐真實管腔（圖1）?；颊卟捎闷脚P位，行局部麻醉加強化麻醉，運用外科游離或預埋血管縫合器的方式[4]處理入路血管，選擇合適的支架直徑（oversize 0～20%），沿超硬導絲將覆膜支架送入至目標位置后將收縮壓迅速降至100mmHg以下并釋放支架，觀察支架膨脹、移位及內漏情況，同時應用數字減影血管造影評估分支血管灌注情況，確認支架植入成功后縫合動脈與切口。

圖1 復合裝置植入示意圖。1A：支架復合裝置血管解剖學示意圖；1B：復合裝置組術前（左）、術后（右）三維重建CT血管造影下裸支架支撐的腹段主動脈夾層圖像；1C：植入復合裝置術后（右）與術前（左）CTA顯示的右腎動脈實質性真腔擴張情況。

1.3 觀察指標 （1）手術情況。包含支架植入數量、分支血管支架植入情況、是否同期行其他附加手術（如頸動脈鎖骨下分流、左鎖骨下動脈轉位等）、手術時間以及失血量等。（2）預后。包括術后30天內的死亡率、不良事件發生率和二次干預率。死亡率包括全因死亡率和灌注不良相關死亡率，后者死因為腸道或腸系膜缺血或多器官衰竭；不良事件指與TBAD伴分支血管灌注不良有關的事件，包含腎功能衰竭需透析、腸缺血、截癱/輕癱及中風等；二次干預指的是術后相關并發癥需要采取藥物或再次手術治療（如假性動脈瘤、分支血管堵塞及左臂疼痛等）。（3）真腔和假腔直徑變化。真腔為原有的正常血流管腔，假腔為新撕裂的病態管腔。通過CTA在胸降主動脈（從左頸總動脈到腹腔干）和腹主動脈（從腹腔干到主動脈分叉）經主動脈最大直徑處測量真腔和假腔直徑。觀察兩組術前至術后30天的真腔和假腔直徑變化。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0統計學軟件處理數據，計量資料按照是否服從正態分布采用（±s）或 M（P25，P75）表示，采用 t或 Wilcoxon 檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2或Fisher精確檢驗。

2 結果

2.1 手術情況 兩組手術情況差異無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 預后 復合裝置組術后30天灌注不良相關死亡率明顯低于覆膜支架組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組預后情況比較[n（%）]

2.3 真假腔變化 復合裝置組術后30天腹主動脈真腔直徑大于覆膜支架組，假腔直徑小于覆膜支架組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組手術前后主動脈最大徑處真假腔直徑（±s，mm）

表4 兩組手術前后主動脈最大徑處真假腔直徑（±s，mm）

與覆膜支架組比較*P<0.05

組別 n 時間 胸降主動脈 腹主動脈覆膜支架組 52 術前 13.90±5.06 16.99±6.12 19.51±5.16 18.09±7.23術后 30 天 22.87±6.73 10.38±5.42 26.02±6.01 14.19±6.42復合裝置組 68 術前 14.86±5.48 18.15±5.77 21.20±5.37 17.13±5.60術后 30 天 24.31±4.80 11.06±5.02 32.09±4.53* 10.06±4.12*images/BZ_8_966_482_2245_533.png

3 討論

既往認為，在TBAD急性期行TEVAR手術可覆蓋主動脈近端撕裂入口，并將主動脈血流重定向至真腔，從而使真腔擴張，降低血流進入假腔的壓力，有助于緩解內臟、腎臟和下肢動態灌注不足，并預防或治療主動脈破裂[5]。盡管胸主動脈覆膜支架已將近端撕裂入口覆蓋，但主動脈重構通常僅局限于主動脈的支架段，再加上夾層破口通常不止一處，覆膜支架無法獲得最佳效果，而且覆膜支架過長可能會增加脊髓缺血風險。因此，遠端主動脈的真腔壓迫或塌陷仍可能持續，TEVAR術后早期灌注不良相關死亡率仍然偏高[2]。本研究發現，療效方面，支架復合裝置組術后30天灌注不良相關死亡率明顯低于覆膜支架組，提示支架復合裝置對降低急性TBAD伴分支血管灌注不良術后早期灌注不良相關死亡率具有重要意義。分析原因可能在于本研究采用的支架復合裝置由近端覆膜支架和遠端金屬裸主動脈支架組成，除單純TEVAR手術的覆膜支架外，額外的金屬裸支架沿主動脈夾層直接支撐真腔，同時不阻塞腹主動脈分支血管，減輕灌注不良癥狀，因此有效降低了灌注不良相關死亡風險，與相關研究一致[3，6]。

急性TBAD伴分支血管灌注不良除了因胸主動脈撕裂形成假腔導致真腔血流減少外，還因腹主動脈破口存在導致腹主動脈真腔血流減少，而且遠端破口可發展成明顯假腔，隨后可能出現動脈瘤擴張和破裂[7]。既往常規TEVAR手術使用的覆膜支架因無裸支架段，通常無法完全消除遠段假腔，不能使假腔完全血栓化，主動脈遠端真腔塌陷情況依然存在；而且為了確保腹腔臟器血供充足，腹主動脈有眾多分支，也限制了覆膜支架的使用。如何確保急性TBAD伴分支血管灌注不良患者的腹主動脈擴張一直是TEVAR手術的重點。本研究結果發現，復合裝置組術后30天腹主動脈真腔擴張及假腔縮小比覆膜支架組更明顯，提示支架復合裝置能有效擴張壓縮（或塌陷）急性TBAD伴分支血管灌注不良的遠端真腔，使得腹主動脈真腔直徑增大，假腔直徑縮小，可見對于內臟、腎臟或下肢灌注不良的急性TBAD患者，額外的裸支架置入可能會有更好的結果，有助于促進假腔血栓化及遠端主動脈重塑，避免了單純使用覆膜支架存在的弊端。

綜上所述，與單純使用TEVAR治療急性TBAD伴灌注不良相比，使用支架復合裝置治療可降低灌注不良相關死亡率，擴張術后遠端腹主動脈的真腔，有助于改善分支血管灌注不良狀態。